Приложение N 2. Образец заявления о предоставлении услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

                                                 В Администрацию г. Дубны

                                    _____________________________________

                                         (в орган местного самоуправления

                           муниципального образования Московской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу признать нуждающейся в жилом помещении для участия в подпрограмме

"Обеспечение жильем молодых  семей"  муниципальной программы города Дубны

Московской области "Жилище" на 2015 - 2019 гг., подпрограмме "Обеспечение

жильем  молодых  семей"   государственной  программы  Московской  области

"Жилище", подпрограмме "Обеспечение  жильем  молодых  семей"  федеральной

целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы в связи с

_________________________________________________________________________

    (указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность общей

                         площадью жилого помещения

_________________________________________________________________________

   на одного члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении, не

                         отвечающем установленным

_________________________________________________________________________

  для жилых помещений требованиям; проживание в жилом помещении, занятом

                           несколькими семьями,

_________________________________________________________________________

      в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой

                    заболевания, при которой совместное

_________________________________________________________________________

               проживание с ним в одной квартире невозможно)

молодую семью в составе:

супруг

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ___________________ N __________________________, выданный

____________________________________________ "_____" __________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

супруга

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ___________________ N __________________________, выданный

____________________________________________ "_____" __________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

дети:

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

свидетельство о рождении  (паспорт  -  для  ребенка,  достигшего  14 лет)

(ненужное вычеркнуть),

серия _______________ N _____________, выданное(ый) _____________________

____________________________________________ "____" ___________ _____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

свидетельство о рождении  (паспорт  -  для  ребенка,  достигшего  14 лет)

(ненужное вычеркнуть),

серия _______________ N _____________, выданное(ый) _____________________

____________________________________________ "____" ___________ _____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

свидетельство  о  рождении  (паспорт - для  ребенка,  достигшего  14 лет)

(ненужное вычеркнуть),

серия _______________ N _____________, выданное(ый) _____________________

____________________________________________ "____" ___________ _____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) акт   проверки  жилищных  условий  заявителя  (заверяется  управляющей

компанией)

________________________________________________________________________;

                   (номер документа, кем и когда выдан)

2) выписка из  домовой книги (выдают  управляющая компания или ООО "ИРЦ

"Дубна")

________________________________________________________________________;

                   (номер документа, кем и когда выдан)

3) копия финансового  лицевого счета (выдают управляющая компания или ООО

"ИРЦ "Дубна")

________________________________________________________________________;

                   (номер документа, кем и когда выдан)

4) копии документов,  подтверждающих  право пользования жилым помещением,

занимаемым молодой семьей  (договор,  ордер  или решение о предоставлении

жилого помещения, свидетельство о праве собственности на жилое помещение)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                   (номер документа, кем и когда выдан)

5) копия технического паспорта на жилое помещение

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                   (номер документа, кем и когда выдан)

6) сведения о наличии/отсутствии жилых помещений в период до 1998 года на

праве собственности у членов молодой семьи

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                   (номер документа, кем и когда выдан)

7) копии  документов,  подтверждающих  семейные  отношения членов молодой

семьи  (свидетельство  о  рождении,  свидетельство  о  заключении  брака,

свидетельство о расторжении брака, судебное  решение о  признании  членом

семьи)

________________________________________________________________________;

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

8)  копии документов,  удостоверяющих  личность  членов   молодой   семьи

(паспорт (все страницы) или иной документ, его заменяющий)

________________________________________________________________________;

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

9) медицинское заключение о тяжелой форме хронического заболевания членов

молодой семьи, дающей  право  на  предоставление  жилого  помещения общей

площадью, превышающей норму на одного человека

________________________________________________________________________;

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

10) документы,    подтверждающие    несоответствие    жилого    помещения

установленным санитарным и техническим правилам и нормам

________________________________________________________________________;

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

11) документы,подтверждающие право членов молодой семьи на дополнительную

площадь   по   основаниям,   установленным  законодательством  Российской

Федерации и законодательством Московской области

________________________________________________________________________;

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

12)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                   (номер документа, кем и когда выдан)

13)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                   (номер документа, кем и когда выдан)

14)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                   (номер документа, кем и когда выдан)

15)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                   (номер документа, кем и когда выдан)

Копии документов, указанных  в   подпунктах 4, 5, 6, 7 настоящего пункта,

представляются с подлинниками для сверки.

Подписи членов молодой семьи:

1) ________________________________________ _______________ __________;

          (фамилия, имя, отчество              (подпись)      (дата)

        совершеннолетнего члена семьи)

2) ________________________________________ _______________ __________;

          (фамилия, имя, отчество              (подпись)      (дата)

        совершеннолетнего члена семьи)