Распоряжение Министерства здравоохранения Московской области от 7 апреля 2017 г. N 48-Р "О реализации постановления Правительства Московской области от 14.03.2017 N 145/8 "О единовременных компенсационных выплатах медицинским работникам в 2017 году"

Во исполнение постановления Правительства Московской области от 14.03.2017 N 145/8 "О единовременных компенсационных выплатах медицинским работникам в 2017 году"

1. Утвердить:

форму договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты в 2017 году (прилагается);

форму заявления медицинского работника о предоставлении единовременной компенсационной выплаты (прилагается);

форма согласия на обработку персональных данных медицинского работника (прилагается);

форма соглашения о расторжении договора на единовременные компенсационные выплаты.

2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Московской области:

2.1. организовать реализацию Порядка заключения с медицинским работником договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты в 2017 году, утверждённого постановлением Правительства Московской области от 14.03.2017 N 145/8 "О единовременных компенсационных выплатах медицинским работникам в 2017 году" (далее - Порядок);

2.2. обеспечить привлечение на работу медицинских работников в возрасте до 50 лет, имеющих высшее образование, прибывших в 2016 и 2017 годах на работу в учреждения здравоохранения, расположенные в сельских населённых пунктах, либо рабочих поселках, либо поселках городского типа Московской области или переехавших на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа Московской области из другого населённого пункта (далее - медицинские работники) и заключение с ними трудовых договоров;

2.3. назначить должностных лиц, ответственных за обеспечение подготовки и предоставление в Управление кадровой политики и образовательных учреждений Министерства здравоохранения Московской области (далее - Министерство) документов в соответствии с п. 4.а) Порядка, за предоставление в Министерство информации о количестве неотработанного времени в соответствии с заключенным договором о предоставлении единовременных компенсационных выплат медицинским работникам в 2017 году при расторжении трудового договора;

2.4. обеспечить своевременное информирование:

2.4.1. Министерства - о наличии вакантных должностей в учреждениях здравоохранения, расположенных в сельских населенных пунктах, рабочих поселках и поселках городского типа Московской области, и принятии на работу медицинских работников;

2.4.2. медицинских работников - о Порядке и условиях предоставления единовременных компенсационных выплат медицинским работникам в 2017 году.

3. Управлению кадровой политики и образовательных учреждений (Климову А.С.) организовать:

3.1. заключение в установленном порядке Министерством с медицинскими работниками договоров о предоставлении единовременной компенсационной выплаты в 2017 году (далее - договоры) по форме, утверждённой пунктом 1 настоящего распоряжения;

3.2. подготовку в установленном порядке и представление в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области заявок на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования и бюджета Московской области для предоставления единовременных компенсационных выплат медицинским работникам;

3.3. осуществление учёта медицинских работников, с которыми заключены договоры;

3.4. регистрацию и учет договоров, заключённых Министерством с медицинскими работниками;

3.5. предоставление в Управление бухгалтерского учёта и финансового контроля следующих документов:

- договоров о предоставлении единовременных компенсационных выплат;

- соглашений о расторжении договора о предоставлении единовременных компенсационных выплат и иных документов.

4. Планово-экономическому управлению (Новиковой С.Ю.) организовать:

4.1. открытие предельных объемов финансирования для осуществления единовременных компенсационных выплат медицинским работникам;

4.2. предоставление в Управление бухгалтерского учёта и финансового контроля уведомлений на перечисление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам.

5. Управлению бухгалтерского учёта и финансового контроля (Ефремовой С.В.) организовать:

5.1. перечисление единовременных компенсационных выплат на счета медицинских работников, указанные в договорах с Министерством в порядке, установленном Министерством экономики и финансов Московской области для исполнения бюджета Московской области по расходам;

5.2. перечисление средств пропорционально уровню софинансирования, поступивших в бюджет Московской области от возврата медицинскими работниками части единовременной компенсационной выплаты, в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области в течение трёх рабочих дней со дня их поступления в бюджет Московской области, а также мониторинг за перечислением указанных финансовых средств в бюджет Московской области;

5.3. представление в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области отчётности по форме и в порядке, установленные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;

5.4. представление в Управление кадровой политики и образовательных учреждений оперативной информации о перечислении единовременных компенсационных выплат медицинским работникам;

6. Заведующему Отделом имущественных отношений и контроля содержания государственных учреждений (Самодумовой И.Ю.) организовать проведение мониторинга состояния обеспечения жилой площадью медицинских работников государственных учреждений здравоохранения.

7. Заведующему Отделом правового обеспечения (Лайзан Н.И.) обеспечить осуществление контроля расчета рабочего времени неотработанного медицинским работником, в соответствии с которым будет производиться расчет размера подлежащих возврату финансовых средств в бюджет Московской области при расторжении трудового договора с медицинским работником пропорционально неотработанному медицинским работником периоду.

8. Управлению организационной и документационной работы Министерства здравоохранения Московской области разместить настоящее распоряжение в трехдневный срок после его подписания на сайте.

9. Контроль за выполнением настоящего распоряжения возложить на начальника Управления кадровой политики и образовательных учреждений Климова А.С.

Министр здравоохранения Московской области

Д.С. Марков

Утверждена
распоряжением
Министерства здравоохранения
Московской области
от 07.04.2017 г. N 48-Р

                                  Форма Соглашения о расторжении Договора

                                          о предоставлении единовременной

                                                  компенсационной выплаты

                               Соглашение

                         о расторжении Договора

            о предоставлении единовременной компенсационной

            выплаты в 20__ году от_____________ N_________

г. Красногорск                                 "__" _____________ 20__ г.

     Министерство  здравоохранения  Московской  области,  в лице министра

здравоохранения    Московской    области    Маркова  Дмитрия  Сергеевича,

действующего    на    основании    Положения,    именуемое  в  дальнейшем

"Министерство", - с одной стороны, -

_________________________________________________________________________

       полное наименование государственного бюджетного (автономного,

          казенного) учреждения здравоохранения Московской области

  (структурного подразделения государственного (автономного, казённого)

           учреждения здравоохранения Московской области)

                        в соответствии с Уставом

     в  лице  главного  врача  государственного  бюджетного (автономного,

казённого) учреждения здравоохранения Московской области_________________

_________________________________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество

действующего на основании Устава, именуемое  в  дальнейшем  "Учреждение",

- с другой стороны и медицинский работник

_________________________________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество

паспорт (медицинского работника - получателя выплаты):серия_____ N______,

выданный кем и когда, именуемый(ая) в дальнейшем "Медицинский  работник",

- с третьей стороны, заключили соглашение о нижеследующем:

     1.        На        основании    пункта 1    статьи 450,    пункта 1

статьи 452 Гражданского   кодекса  Российской  федерации,  и  пункта 3.2.

Договора   о  предоставлении  единовременной  компенсационной  выплаты  в

_____году   от___________________  N_______  (далее  -  Договор)  Стороны

пришли к соглашению о расторжении Договора.

     2.__________________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество медицинского работника

надлежит произвести возврат части полученных средств в бюджет  Московской

области в течение тридцати календарных дней со дня прекращения  трудового

договора в размере ________________________________________+сумма цифрами

________________________________________________________________________.

                            сумма прописью

     3.  Соглашение  составлено  в  3-х  экземплярах,  имеющих одинаковую

юридическую   силу  (один  экземпляр  для  Министерства,  один  экземпляр

Учреждению,  один  экземпляр медицинскому работнику), и вступает в силу с

момента подписания Сторонами.

                       4. АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

МИНИСТЕРСТВО:	УЧРЕЖДЕНИЕ:	МЕДИЦИНСКИЙ РАБОТНИК:
Министерство здравоохранения Московской области	Полное наименование:	Фамилия, имя. отчество:
Юридический адрес: 143400. Московская область, гор. Красногорск, Волоколамское ш., д. 9	Юридический адрес:	Адрес по паспорту согласно регистрации:
Фактический адрес: 143407. Московская область, гор. Красногорск-7, бульвар Строителей, д. 1	Фактический адрес:	Адрес фактического проживания:
Телефон: 8-498-602-03-01	Телефон:	Телефон:
ИНН: 5000001162	ИНН:	ИНН:
КПП: 502401001	КПП:	Реквизиты счёта в кредитной организации:
Реквизиты: УФК по МО (Минздрав Московской области л/с 04482000920) ИНН: 5000001162 КПП: 502401001 Банк: ГУ Банка России по ЦФО БИК: 044525000 Расчетный счет: 40101810845250010102 КБК: 82511302992020000130 ОКТМО: 46623101	Реквизиты:
Министр здравоохранения Московской области ________________________ (личная подпись) Д.С. Марков М.П.	Главный врач Учреждения ________________________ (личная подпись) ________________________ (Фамилия, инициалы) М.П.	Медицинский работник ________________________ (личная подпись) ________________________ (Фамилия, инициалы)

Утверждена
распоряжением
Министерства здравоохранения
Московской области
от 07.04.2017 г. N 48-Р

                             Форма Договора

 о предоставлении единовременной компенсационной выплаты в 2017 году

N___________________                       "__" _________________ 2017 г.

     Министерство  здравоохранения  Московской  области,  в лице министра

здравоохранения    Московской    области    Маркова  Дмитрия  Сергеевича,

действующего    на    основании    Положения,    именуемое  в  дальнейшем

"Министерство", - с одной стороны,

-

_________________________________________________________________________

     наименование  государственного  бюджетного  (автономного, казённого)

учреждения      здравоохранения    Московской    области    (структурного

подразделения    государственного   (автономного,  казённого)  учреждения

       здравоохранения Московской области) в соответствии с Уставом

в лице   главного   врача   государственного   бюджетного   (автономного,

казённого) учреждения здравоохранения Московской области_________________

_________________________________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество

действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем "Учреждение",  -

с другой стороны и медицинский работник__________________________________

-

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество медицинского работника - получателя выплаты,

паспорт (медицинского работника - получателя выплаты): серия_____________

N______________, выданный   кем  и  когда,  именуемый(ая)  в   дальнейшем

"Медицинский   работник",  -  с  третьей  стороны,  заключили  договор  о

предоставлении единовременной компенсационной выплаты в 2017 году  (далее

- Договор):

                             1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

     1.1.   Предметом  Договора  является  предоставление  единовременной

компенсационной  выплаты  за  счёт  средств  бюджета  Федерального  фонда

обязательного  медицинского  страхования  и  средств  бюджета  Московской

области  в  размере  одного  миллиона  рублей  Медицинскому  работнику  в

возрасте  до  50 лет,  имеющему  высшее  образование, прибывшему в 2016 и

2017 годах  на  работу в сельский населённый пункт, либо рабочий поселок,

либо  поселок  городского  типа  Московской  области  или переехавшему на

работу  в  сельский  населенный пункт, либо рабочий поселок, либо посёлок

городского  типа  Московской  области  из  другого  населённого  пункта и

заключившему  с  Министерством здравоохранения Московской области договор

о  предоставлении  единовременной  компенсационной  выплаты в 2017 году в

размере  одного  миллиона  рублей в соответствии с частью 12.1. статьи 51

Федерального  закона  от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском

страховании в Российской Федерации" (далее - Выплата).

     1.2.    Финансовое  обеспечение  Выплаты  в  2017 году  Медицинскому

работнику    осуществляется    за  счёт  иных  межбюджетных  трансфертов,

предоставляемых     бюджету    Территориального    фонда    обязательного

медицинского  страхования  Московской  области  из  бюджета  Федерального

фонда  обязательного  медицинского  страхования  (60%)  в  соответствии с

федеральным    законом    о   бюджете  Федерального  фонда  обязательного

медицинского  страхования  на  очередной  финансовый   год  и на плановый

период, и средств бюджета Московской области (40%).

                          2. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН

     2.1. Министерство обязуется:

     2.1.1.    Предоставить   Выплату  Медицинскому  работнику  с  учётом

требований,  названных  в  п. 1.2.  Договора,  в  течение  30 дней со дня

заключения  Договора  в  безналичной  форме  путём  перечисления денежных

средств  на счёт Медицинского работника, открытый в кредитной организации

и указанный в разделе 5 Договора.

     2.1.2.    Принять    необходимые  меры  по  обеспечению  сохранности

персональных данных Медицинского работника.

     2.1.3.  В  случае  невозврата  Медицинским работником в добровольном

порядке  части  Выплаты  по  истечении  тридцати  календарных дней со дня

прекращения  им трудового договора с Учреждением по основаниям, указанным

в    п.п. 2.3.2.     Договора,    взыскать    с   Медицинского  работника

невозвращённую   часть  Выплаты  в  судебном  порядке  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     2.2. Учреждение обязуется:

     2.2.1.  В  течение  трёх  рабочих  дней  со дня заключения трудового

договора  с  Медицинским  работником  и  не  позднее  5-го  числа месяца,

предшествующего  месяцу,  в котором осуществляется Выплата, представить в

Министерство заверенные учреждением копии следующих документов:

     а) Медицинского работника:

     паспорта;

     документа    об    окончании   образовательного  учреждения  высшего

профессионального  образования;

     трудового договора;

     приказа о назначении на должность;

     страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

     б) лицензии на осуществление Учреждением медицинской деятельности.

     в) документа о послевузовском образовании;

     диплома    о    профессиональной    переподготовке   (при  наличии);

     удостоверения  о  повышении  квалификации  за  последние  пять   лет

(при наличии);

     сертификата специалиста;

     трудовой книжки.

     2.2.2.   Проверять  наличие,  полноту  и  достоверность  документов,

представленных для получения Выплаты.

     2.2.3.  В  случае  увольнения  Медицинского  работника  до истечения

установленного  пятилетнего  срока  работы вручить ему в течение рабочего

дня,

     следующего  за  днём, в котором принято заявления об увольнении, под

роспись    уведомление    о  необходимости  возврата  части  Выплаты  (за

исключением    случаев  прекращения  трудового  договора  по  основаниям,

предусмотренным  пунктом 8  части  первой  статьи 77,  пунктами 1,  2 и 4

части  первой  статьи 81,  пунктами 1, 2, 5, 6 и 7 части первой статьи 83

Трудового  кодекса Российской Федерации), рассчитанной с даты прекращения

трудового    договора,    пропорционально    неотработанному  Медицинским

работником    периоду,  с  указанием  сроков  возврата  части  Выплаты  и

реквизитов  Министерства  для  возврата части Выплаты в бюджет Московской

области.

     2.2.5.  В  течение трёх рабочих дней с момента принятия заявления об

увольнении  от  Медицинского  работника  проинформировать  Министерство о

прекращении  трудового  договора  с  Медицинским  работником до истечения

установленного  пятилетнего  срока  работы  и  представить в Министерство

заверенные    копии    документов  о  расторжении  трудового  договора  с

Медицинским  работником  и  освобождении  его от должности, а также копию

вручённого  Медицинскому  работнику  уведомления о необходимости возврата

части Выплаты.

     2.3. Медицинский работник обязуется:

     2.3.1.  В  течение  пяти  лет  отработать  в Учреждении по основному

месту  работы  на условиях нормальной продолжительности рабочего времени,

установленной    трудовым    законодательством    для   данной  категории

работников,    в    соответствии  с  трудовым  договором,  заключённым  с

Учреждением.

     2.3.2.  В  случае  прекращения  трудового  договора с Учреждением до

истечения    пятилетнего  срока  работы  произвести  в  течение  тридцати

календарных  дней  со дня прекращения трудового договора возврат в бюджет

Московской  области  на  счёт,  указанный  Учреждением,  части полученной

Выплаты,    рассчитанной    с    даты   прекращения  трудового  договора,

пропорционально    неотработанному  Медицинским  работником  периоду,  за

исключением    случаев  прекращения  трудового  договора  по  основаниям,

предусмотренным  пунктом 8  части  первой  статьи 77,  пунктами 1,  2 и 4

части  первой  статьи 81,  пунктами 1, 2, 5, 6 и 7 части первой статьи 83

Трудового кодекса Российской Федерации.

                          3. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

     3.1.  Договор  вступает  в силу с момента подписания его Сторонами и

действует  до истечения пятилетнего срока работы Медицинского работника в

соответствии с заключённым им с Учреждением трудовым договором.

     3.2. Договор может быть расторгнут по соглашению Сторон.

     3.3.    Все    изменения    и    дополнения   к  Договору  считаются

действительными  при  условии,  если  они  совершены в письменной форме и

подписаны Сторонами.

                        4. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

     4.1.  За неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего

Договора  Стороны  несут  ответственность  в  соответствии  с действующим

законодательством и настоящим Договором.

     4.2.  Споры,  возникающие  в  связи  с невыполнением обязательств по

настоящему  Договору,  разрешаются  путём  переговоров,  а при отсутствии

достижения  согласия подлежат рассмотрению в Красногорском городском суде

Московской области.

     4.3.  Стороны  освобождаются  от  ответственности  за  частичное или

полное   неисполнение  обязательств  по  Договору  в  случае  наступления

обстоятельств непреодолимой силы, не зависящих от воли Сторон.

     4.4.  Все дополнительные соглашения Сторон к Договору, подписываемые

при исполнении Договора, являются его неотъемлемой частью.

     4.5.  Договор  составлен  в  четырёх экземплярах, имеющих одинаковую

юридическую  силу, по одному для каждой из Сторон и Министерства финансов

Московской области.

     4.6.  Отношения  Сторон,  неурегулированные  Договором, регулируются

законодательством Российской Федерации.

                      5. АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

МИНИСТЕРСТВО:	УЧРЕЖДЕНИЕ:	МЕДИЦИНСКИЙ РАБОТНИК:
Министерство здравоохранения Московской области	Полное наименование:	Фамилия, имя. отчество:
Юридический адрес: 143400, Московская область, гор. Красногорск, Волоколамское ш., д. 9	Юридический адрес:	Адрес по паспорту согласно регистрации:
Фактический адрес: 143407. Московская область, гор. Красногорск-7, бульвар Строителей, д. 1	Фактический адрес:	Адрес фактического проживания:
Телефон: 8-498-602-03-01	Телефон:	Телефон:
ИНН: 5000001162	ИНН:	ИНН:
КПП: 502401001	КПП:	Реквизиты счёта в кредитной организации:
Реквизиты: УФК по МО (Минздрав Московской области л/с 04482000920) ИНН: 5000001162 КПП: 502401001 Банк: ГУ Банка России по ЦФО БИК: 044525000 Расчетный счет: 40101810845250010102 КБК: 82511302992020000130 ОКТМО: 46623101	Реквизиты:
Министр здравоохранения Московской области ________________________ (личная подпись) Д.С. Марков М.П.	Главный врач Учреждения ______________________ (личная подпись) ______________________ (Фамилия, инициалы) М.П.	Медицинский работник ________________________ (личная подпись) ________________________ (Фамилия, инициалы)

Утверждена
распоряжением
Министерства здравоохранения
Московской области
от 07.04.2017 г. N 48-Р

                            Форма заявления

              медицинского работника на предоставление

          единовременной компенсационной выплаты в 2017 году

                              Министру здравоохранения Московской области

                              Д.С. Маркову

                              от

                              ___________________________________________

                              работающего (ей) в должности

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Заявление

     Прошу  предоставить единовременную компенсационную выплату в размере

одного    миллиона    рублей    при    условии  заключения  Министерством

здравоохранения  Московской  области  со  мной  в  установленном  порядке

соответствующего договора.

     С     условиями    договора    о    предоставлении    единовременной

компенсационной    выплаты    в  2017 году,  утверждённого  Министерством

здравоохранения Московской области, согласен (согласна).

     Согласие на обработку моих персональных данных прилагаю.

     Реквизиты счёта, открытого мною в кредитной организации (например):

     ОАО  "Сбербанк  России",  Клинское  отделение Головного отделения по

Московской области Среднерусского банка N_______________________________,

Р/с_____________________________________________________________________,

К/с_____________________________________________________________________,

в ОПЕРУ Московского ГТУ Банка России,

БИК_____________, ИНН______________________, ОКПО_______________________,

КПП_____________________________________________________________________,

счёт получателя_________________________________________________________.

Домашний адрес, телефон:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (домашний адрес, телефон)

                                              ___________________________

                                                  (личная подпись)

                                             "__" _____________ 2017 года

Утверждена
распоряжением
Министерства здравоохранения
Московской области
от 07.04.2017 г. N 48-Р

                             Форма согласия

        на обработку персональных данных медицинского работника

Я,______________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество медицинского работника)

     при     подаче    заявления    о    предоставлении    единовременной

компенсационной    выплаты    медицинскому    работнику,    установленной

Федеральным  законом  от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском

страховании  в  Российской  Федерации",  в  Министерство  здравоохранения

Московской  области,  находящееся  по адресу: 143407, Московская область,

г. Красногорск-7,  улица Бульвар Строителей, д. 1 (далее - Министерство),

своей  волей  и  в  своих  интересах  выражаю  согласие на обработку моих

персональных  данных  Министерством для формирования заявки в Федеральный

фонд  обязательного  медицинского  страхования в целях предоставления мне

единовременной  компенсационной  выплаты,  включая выполнение действий по

сбору,   систематизации,  накоплению,  хранению,  уточнению  (обновлению,

изменению),  распространению  (в  том  числе  передаче  третьим  лицам) и

уничтожению  моих  персональных  данных,  входящих  в  следующий перечень

сведений:

     1. Фамилия, имя, отчество.

     2. Данные:

     - паспорта;

     - страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

     -  свидетельства о постановке на учёт в налоговом органе физического

лица по месту жительства на территории Российской Федерации;

     -    документа  об  окончании  образовательного  учреждения  высшего

профессионального образования;

     - документа о послевузовском образовании;

     - диплома о профессиональной переподготовке (при наличии);

     - сертификата специалиста;

     -    трудового    договора,    заключённого    мною   с  учреждением

здравоохранения Московской области;

     -    приказа    учреждения   здравоохранения  Московской  области  о

назначении меня на должность;

     - трудовой книжки;

     -  документа,  подтверждающего  наличие  у  меня  счёта  в кредитной

организации.

     3.    Номера  телефонов  (рабочего,  домашнего,  мобильного),  адрес

электронной почты.

     4.  Иные  сведения, специально предоставленные мной для формирования

заявки  в  Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования  и

осуществления  единовременной компенсационной выплаты, включая выполнение

действия   по  сбору,  систематизации,  накоплению,  хранению,  уточнению

(обновлению,  изменению),  распространению  (в том числе передаче третьим

лицам) и уничтожению моих персональных данных.

     Вышеприведённое  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных

представлено  с  учётом  п. 2  ст. 6  и п. 2 ст. 9 Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", в соответствии с которыми

обработка  персональных  данных,  осуществляемая  на  основе федерального

закона  либо  для  исполнения  трудового  договора,  стороной в котором я

являюсь,  может  осуществляться  Министерством  без моего дополнительного

согласия.

     Настоящее  согласие вступает в силу с момента его подписания на срок

действия  заключённого  со  мной  Министерством договора о предоставлении

единовременной  компенсационной выплаты в 2016 году и может быть отозвано

мною    в   любое  время  на  основании  моего  письменного  заявления  в

Министерство.

                                          "__" ________________ 2017 года

 ____________________         ___________________________________________

   (личная подпись)           (фамилия, имя, отчество прописью полностью)

                                          "__" ________________ 2017 года