Приложение N 1. Заявление о согласовании строительства (реконструкции, размещения) объекта в пределах приаэродромной территории гражданского аэродрома

Приложение N 1

    Заявление о согласовании строительства (реконструкции, размещения)

   объекта в пределах приаэродромной территории гражданского аэродрома

                          В _____________________________________________

                                (наименование территориального органа

                                             Росавиации)

                          Относительно согласования строительства объекта

                          _______________________________________________

                              (наименование юридического лица, Ф.И.О.

                                         физического лица)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                          (почтовый адрес)

                          _______________________________________________

                          электронный адрес _____________________ телефон

                          _____________________ факс ____________________

                          в лице (заполняется для юридических лиц)

                          _______________________________________________

                                       (Ф.И.О. руководителя)

                                Заявление

     Прошу согласовать строительство (реконструкцию, размещение)  объекта

в пределах приаэродромной территории гражданского аэродрома ____________,

а также в зоне действия систем посадки аэродрома _______________________,

вблизи   объектов  радиолокации  и  радионавигации,  предназначенных  для

обеспечения полётов воздушных судов _____________________________________

Сведения об объекте:

1. Наименование и/или предназначение объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Количество этажей (при наличии)

_________________________________________________________________________

3. Описание конструкции объекта (с указанием материалов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Высота объекта относительно уровня земли

_________________________________________________________________________

5. Абсолютная / относительная отметка наивысшей точки объекта

___________________________ / ___________________________________________

6. Расположение   объекта   относительно   контрольной  точки  аэродрома,

ближайшего населенного пункта либо другого ориентира

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Геодезические координаты объекта:

в системе координат ПЗ-90.02

_________________________________________________________________________

в системе координат WGS-84 (при наличии)

_________________________________________________________________________

8. Абсолютная  высота  поверхности  земли в месте планируемого размещения

объекта

_________________________________________________________________________

9. Данные   об   источниках  радио- и   электромагнитных  излучений  (при

наличии): тип источника ______________, частота передачи _______________,

мощность передатчика _____________, азимут излучения _____________, класс

излучения ______________, поляризация _______________, координаты антенны

_____________, и высота подвеса антенны _____________, наличие разрешения

на использование радиочастот или радиочастотных каналов

_________________________________________________________________________

10. Характеристики  линии электропередачи (при согласовании строительства

высоковольтных линий, маршрутов электрического транспорта и т.д.):

трасса прохождения линии, маршрута

_________________________________________________________________________

________________________, количество опор __________________, высота опор

_____________, напряжение линии электропередачи

_________________________________________________________________________

11. Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения: 1. Схема расположения объекта (на карте М 1:500 000).

2. Схема объекта в плане.

3. ______________________________________________________________________

Заявитель

_________________________________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии) Дата _____________