Приложение N 10. Заявление о выдаче согласования проведения благоустройства

Приложение N 10
к Положению о порядке установки и эксплуатации
средств размещения информации на территории
городского округа Пущино Московской области

Сведения о заявителе:                   Кому адресован документ

_________________________________       _________________________________

_________________________________       _________________________________

_________________________________       (наименование органа местного

_________________________________       самоуправления, уполномоченного

_________________________________       структурного подразделения

                                        органа местного самоуправления)

Сведения о государственной

регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП)_______________________

Руководитель (должность, Ф.И.О.)

____________________________________

____________________________________

Контактная информация

Тел. ______________________ ________

Эл. почта __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать согласование проведения благоустройства, в  том  числе

изменения   внешнего  вида  фасадов,  при  установке  средств  размещения

информации (далее - Согласование).

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ (ЗДАНИИ, СТРОЕНИИ, СООРУЖЕНИИ, ТЕРРИТОРИИ):

(в текстовой или табличной форме)

СВЕДЕНИЯ О СРЕДСТВЕ РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ:

Тип средства размещения информации (нужное отметить):

Тип 1	информационная конструкция специального назначения
Тип 2	настенная конструкция
	Вид 1	объемные и отдельно стоящие буквы и знаки без подложки
	Вид 2	объемные и отдельно стоящие буквы и знаки на плоской подложке
	Вид 3	световой короб - "лайтбокс"
	Вид 4	буквы и знаки на подложке
Тип 3	съемная (стяговая) конструкция (штандарт, флаг)
Тип 4	крышная конструкция
Тип 5	консольная информационная конструкция (панель-кронштейн)
Тип 6	витринная информационная конструкция
Тип 7	маркиза
Тип 8	информационная стела
Тип 9	навигационный модуль
Тип 10	штендер
Тип 11	выносное меню
Тип 12	стенд

Внешние габариты:

Текст:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

                                        /----\

Объект культурного наследия             |    |

                                        |----|

Информационная стела                    |    |

                                        \----/

Иная:

_________________________________________________________________________

Документы  и  (или)  информация, необходимые для оформления Согласования,

прилагаются.

Подпись _____________                   _____________________

Дата ________________                   (расшифровка подписи)

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись __________________ _________________

(расшифровка подписи)

Дата _______________________

                                              (Печатается с двух сторон!)