Приложение N 11. Акт о выявлении средства размещения информации без разрешения, срок действия которого не истек, либо без договора на установку и эксплуатацию на территории городского округа Пущино

Приложение N 11
к Положению о порядке установки и эксплуатации
средств размещения информации на территории
городского округа Пущино Московской области

                                 Акт _____

        о выявлении средства размещения информации без разрешения,

            срок действия которого не истек, либо без договора

    на установку и эксплуатацию на территории городского округа Пущино

Фото средства размещения информации

Карта с отметкой места размещения средства размещения информации

    "__"  ____________  20__  года  проведена визуальная проверка объекта

наружной размещения информации по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Владелец  средства   размещения  информации  (организационно-правовая

форма организации, Ф.И.О.,   должность   руководителя,   почтовый  адрес,

телефон) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Законный   владелец  недвижимого  имущества,  к которому присоединено

средство   размещения    информации     (организационно-правовая    форма

организации, Ф.И.О., должность руководителя, почтовый адрес, телефон) ___

_________________________________________________________________________

В чем заключается нарушение

Вид средств размещения информации

    Проверку провели:

_________________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О., подпись)