Приложение N 5. Справочник кодов по типам лечебно-профилактических учреждений

Приложение N 5

Справочник
кодов по типам лечебно-профилактических учреждений

Код	Наименование типа ЛПУ
01	поликлиника городская
02	поликлиническое отделение при городской больнице
03	поликлиника детская
04	поликлиническое отделение при детской больнице
05	поликлиника стоматологическая
06	диспансер врачебно-физкультурный
07	диспансер кардиологический
08	диспансер кардиоревматологический
09	диспансер кожно-венерологический
10	диспансер маммологический
11	диспансер наркологический
12	диспансер онкологический
13	диспансер противотуберкулезный
14	диспансер психоневрологический
15	диспансер ревматологический
16	диспансер эндокринологический
17	медико-санитарная часть
18	поликлиника стоматологическая детская
19	консультация женская при поликлинике
20	консультация женская при роддоме
21	поликлиника восстановительного лечения
22	сельская участковая больница
23	ФАП, врачебная амбулатория
24	консультация женская (отдельная)

На магнитном носителе прилагаются следующие справочники:

1. Справочник кодов диагнозов по МКБ 10 в редакции МЗ РФ (Приложение 6)

2. Справочник кодов лекарственных средств по классификатору лекарственных средств в редакции фармацевтического управления Московской области (Приложение 7)

3. Справочник кодов фармакологических групп в редакции фармацевтического управления Московской области (Приложение 8)

На муниципальном уровне формируются следующие справочники:

Справочник муниципальных лечебно-профилактических учреждений

Справочник кодов врачей муниципальных лечебно-профилактических учреждений

Реестр граждан, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение

Отчетные формы,
формируемые в аптечных предприятиях

Таблица N 1

Поставщик

ИНН

Адрес

Телефон

Р/счет N

БИК:

Кор.счет N

Банк

Грузоотправитель и адрес:		К реестру N
Грузополучатель и адрес:

                            СЧЕТ N                  от 00/00/00

Заказ

Наряд N             от 00/00/00

Плательщик и адрес Контокор. Счет N Банк гор. Заказчик	СУММА СЧЕТА
	по расчетной цене	разница объединен.				наценка на ком. товар
На ст. со ст. Дата отпр. Способ отпр. Квит./накл. N Упаковка число мест вес	Всего продажная руб.
	Отметка об оплате					шифр
Дополнения
Предмет счета	Количество (рецептов)		Цена	Сумма
Лекарственные средства и ИМН, выданные льготным категориям населения

Руководитель предприятия __________________  Главный бухгалтер _____________

                              МП.

Таблица N 2

Поставщик:

Адрес                                                            Телефон

Расчетный счет N

БИК

Город

ИНН поставщика

Код по ОКОНХ

Код по ОКПО

Грузоотправитель и его адрес     он же

К платежно-расчетному документу N               от

                          СЧЕТ-ФАКТУРА N           от 00/00/00

Покупатель:                                                       Телефон

Адрес

Телефон

Расчетный счет N

БИК

Город

ИНН поставщика

Код по ОКОНХ

Код по ОКПО

Дополнения (условия оплаты по договору (контракту), способ отправления и т.п.)

Наименование товара	Ед. измер.	Кол-во (рецептов)	Цена	Сумма	Ставка НДС	Сумма НДС	Всего с НДС
1	2	3	4	5	6	7	8
Лекарственные средства и ИМН, выданные льготным категориям населения	рецепт
Всего к оплате

Руководитель предприятия ________________  Главный бухгалтер ____________

                              МП.

Получил          ________________________________________________________

        (подпись покупателя или уполномоченного представителя покупателя)

Таблица N 3

Управление

(Объединение) ____________________________________________________

Аптека N _________________________________________________________

Отдел ____________________________________________________________

                            СВОДНЫЙ РЕЕСТР N

     рецептов _____________________________________________________

                     лечебно-профилактическое учреждение

             на льготный отпуск лекарственных препаратов и

                     изделий медицинского назначения

                   за _____________________ 2000 г.

1.   Количество рецептов ________________________________________

2.   Стоимость отпущенных медикаментов __________________________

3.   Сумма, оплаченная больными _________________________________

4.   Сумма, подлежащая возмещению _______________________________

К оплате

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Руководитель

Бухгалтер

_________________________________________________________________

Таблица N 4

     Сводный реестр рецептов (по плательщикам) N ___________

        за период с ____/____/________ по ____/____/_______

Аптечная организация ___________

N п/п	Плательщик	Наименование льготной категории	N N реестров		Кол-во рецептов		Полная стоимость		Сумма возмещения из бюджета
1	2	4	5		6		7		8
ИТОГО К ОПЛАТЕ						ХХХ

Таблица N 5

        Реестр рецептов (по плательщикам) N ___________

       на лекарственные препараты и изделия медицинского

       назначения, выданные льготным категориям населения

       за период: с ___/___/________ по ____/____/________

Аптечная организация ______________

Плательщик: _______________________

Отдел:_____________________________

Льготная категория ________________

N п/п	Серия рецепта	Номер рецепта	Мед. учреждение (ЛПУ)	ФИО больного	Полная стоимость	Оплачено больными	Сумма возмещения из бюджета	Сумма НДС	Сумма акциза
1	2	3	4	5	6	7	8	10	11

Таблица N 6

                         СВОДНЫЙ РЕЕСТР

  рецептов, дающих право на бесплатное получение лекарственных

         препаратов и изделий медицинского назначения

           за период с ___/__/______ по ___/__/______

Аптечная организация: _________________________

N п/п	Серия	N рецепта	Сумма возмещения из бюджета	N п/п	Серия	N рецепта	Сумма возмещения из бюджета	N п/п	Серия	N рецепта	Сумма возмещения из бюджета
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Таблица N 7

                       СВОДНЫЙ РЕЕСТР

  рецептов, дающих право на получение лекарственных препаратов

         и изделий медицинского назначения с 50% скидкой

            за период с ___/__/______ по ___/__/______

Аптечная организация: _________________________

N п/п	Серия	N рецепта	Сумма возмещения из бюджета	N п/п	Серия	N рецепта	Сумма возмещения из бюджета	N п/п	Серия	N рецепта	Сумма возмещения из бюджета
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Таблица N 8

                     СВОДНЫЙ РЕЕСТР

рецептов по отделам (филиалам) аптечной организации _______________

       за период с ____/____/________ по ____/____/_________

N п/п	N N реестров	Наименование категории	Отдел (филиал)
			Кол-во рецептов	Полная стоимость	Сумма возмещения из бюджета
1	2	3	4	5	6
ИТОГО

Таблица N 9

                        Сводный отчет

          о лекарственных препаратах и ИМН, выданных

               льготным категориям населения

              за период с _________ по _________

Аптечное учреждение:

N п/п	Категории	Кол-во торговых наименований готовых лекарственных форм или ИМН	Кол-во рец-тов	Кол-во уп-к/шт	Кол-во кодов диагнозов по МКБ 10	Полная стоимость препаратов/ ИМН	Оплачено больными	Сумма возмещения из бюджета
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	ИТОГО

Таблица N 10

                          Общий отчет

           о лекарственных препаратах и ИМН, выданных

                 льготным категориям населения

               за период с _________ по _________

Район ___________________________________________________________________

ЛПУ _____________________________________________________________________

Специальность ___________________________________________________________

ФИО врача _______________________________________________________________

Льготная категория ______________________________________________________

ФИО больного ____________________________________________________________

Аптечное учреждение _____________________________________________________

отдел (филиал) __________________________________________________________

N п/п	Торговое наименование лекарственного препарата или ИМН	Кол-во рецептов	Кол-во упаковок/ единиц	Кол-во больных	Полная стоимость препаратов/ ИМН	Оплачено больными	Сумма возмещения из бюджета
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Анальгин раствор для инъекций 50 % - 2,0 N 10	2	2	2	56	14	32
	ИТОГО

Таблица N 11

                         Сводный отчет

            о лекарственных препаратах и ИМН, выданных

                  льготным категориям населения

               за период с _________ по _________

Аптечная организация:

N п/п	Категории	Торговое наименование лекарственного препарата или ИМН	Кол-во уп-к/шт	Код диагноза по МКБ 10	Кол-во рец-тов	Полная стоимость препарата/ ИМН	Оплачено больным	Сумма возмещения из бюджета
1	2	3	4	5	6	7	8	9
ИТОГО				ХХ

Таблица N 12

                            Лицевой счет

       на больного, получившего льготное лекарственное обеспечение

                за период с __/__/____ по __/__/_____

Аптечная организация:

Больной: ФИО, дата

рождения ________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Страховой полис: Серия и номер __________________________________________

Льготная категория: _____________________________________________________

N п/п	Торговое наименование лекарственного препарата или ИМН	Кол-во уп-к/ед	Полная стоимость препарата /ИМН	Оплачено больным	Рецепт N Серия	Дата оформления рецепта	Дата отпуска	ФИО врача
1	2	3	4	5	6	7	8	9
ИТОГО					ХХ	ХХ	ХХ	ХХ

Таблица N 13

                            Отчет

   о расходах финансовых средств на лекарственное обеспечение

                     по льготным категориям граждан

         за период с ____/____/_______ по ____/____/________

Аптечная организация ___________________________________________

Код	Наименование категории	Количество рецептов	Кол-во больных	Сумма возмещения из бюджета	Сред. ст-ть лек. пр-тов по 1 рец-ту	Расход фин. ср-в на 1 б-го
1	2	3	4	5	6	7
ИТОГО

Таблица N 14

                               Отчет

             о расходах финансовых средств на льготное

                  лекарственное обеспечение по ЛПУ

         за период с ____/____/______ по ____/____/_______

Аптечная организация ___________________________________________

Код ЛПУ	Наименование ЛПУ	Наименование льготной категории	Количество рецептов	Кол-во больных	Сумма возмещения из бюджета	Сред. ст-ть лек. пр-тов по 1 рец-ту	Расход фин. ср-в на 1 б-го
1	2	3	4	5	6	7	8
ИТОГО

Таблица N 15

                            Отчет

   о расходах финансовых средств на льготное лекарственное

                 обеспечение по врачам ЛПУ

        за период с ____/____/______ по ____/____/_______

Аптечная организация ___________________________________________

Код ЛПУ	Код врача	ФИО врача	Специальность или должность	Кол-во рецептов	Кол-во б-ных	Сумма возмещения из бюджета	Сред. ст-ть лек. пр-тов по 1 рец-ту	Расход фин. ср-в на 1 б-го
1	2	3	4	5		6	7	8
ИТОГО

Таблица N 16

                                Отчет

           о расходах лекарственного препарата или ИМН

        за период с ____/____/______ по ____/____/________

Аптечная организация:

Торговое наименование препарата или

ИМН: __________________________________________

N п/п	ФИО больного	Серия и N страхового полиса	Код льготной категории	Код диагноза	Код ЛПУ	Код врача	Серия и N рецепта	Дата назначения	Дата обеспечения	Кол-во уп-к	Оплачено больным	Сумма возмещения из бюджета
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Таблица N 17

                           Журнал

       учета рецептов, принятых аптекой от льготных

                   категорий населения

      за период с ____/____/______ по ____/____/_______

Аптечная организация:

N п/п	Серия и номер рецепта	Дата оформления рецепта в ЛПУ	Дата отпуска лек. пр-тов и ИМН аптекой	ФИО больного	Адрес, телефон	Торговое наименование лекарственного препарата или ИМН	Сумма возмещения из бюджета
1	2	3	4	5	6	7	8

Таблица N 18

Приложение N 6

Утверждено

Приказом Минздрава России

от 23.08.1999 N 328

Карта
учета льготного отпуска лекарственных средств

ФИО гражданина, имеющего льготный статус _______________________________________

Обоснование для лекарственного бесплатного/ с 50-процентной скидкой со стоимости обеспечения лекарственными средствами _________________________________________________

номер амбулаторной карты ________ серия и номер полиса ОМС _______________________

Наименование лекарственного средства	Серия и номер рецепта	Наименование ЛПУ, выдавшего рецепт или его штамп	ФИО врача, выдавшего рецепт	Дозировка, количество выданного лекарственного средства	Стоимость лекарственного средства	Дата отпуска	Наименование аптечного учреждения или его штамп	ФИО работника аптечного учреждения, его подпись	Подпись получателя
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Таблица N 19

                        Лицевой счет

    на больного, получившего лекарственное обеспечение по

       договору добровольного медицинского страхования

             за период с __/__/____ по __/__/_____

Аптечная организация: ___________________________________________________

Больной: ФИО, дата рождения _____________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Страховая компания ______________________________________________________

Страховой полис: Серия Номер ____________________________________________

N п/п	Торговое наименование лекарственного препарата или ИМН	Кол-во уп-к/шт	Полная стоимость препарата/ИМН	Наименование ЛПУ	ФИО врача	Рецепт N Серия	Дата оформл. рец-та	Дата отпуска
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	ИТОГО

Отчеты,
формируемые для органов управления здравоохранением и аптечной службой муниципальных образований

Таблица N 1

Общий отчет
о лекарственном обеспечении льготных категорий населения
за период с _________ по _________

Код	Наименование льготной категории населения	Кол-во рецептов	Кол-во уп-к	Кол-во б-ных по коду льгот	Кол-во физ. лиц по серии и N полиса ОМС	Кол-во торг. наим. лек. пр-тов и ИМН	Сумма возмещения из бюджета	Расход фин. средств
								по 1 рец-ту	на 1 уп-ку	на 1 б-го	На 1 физ. лицо

Таблица N 2

Отчет
о лекарственном обеспечении льготных категорий населения по ЛПУ
за период с _________ по _________

N п/п	Код и наименование ЛПУ	Кол-во рецептов	Кол-во уп-к	Кол-во б-ных	Кол-во торг. наим. лек. пр-тов и ИМН	Сумма возмещения из бюджета	Расход фин. средств
							по 1 рец-ту	на 1 уп-ку	на 1 б-го

Таблица N 3

Отчет
о лекарственном обеспечении льготных категорий населения по медицинским специальностям
за период с _________ по _________

N п/п	Код и наименование специальности	Кол-во рецептов	Кол-во уп-к	Кол-во б-ных	Кол-во торг. наим. лек. пр-тов и ИМН	Сумма возмещения из бюджета	Расход фин. средств
							по 1 рец-ту	на 1 уп-ку	на 1 б-го

Таблица N 4

Отчет
о лекарственном обеспечении льготных категорий населения по врачам
за период с _________ по _________

Код ЛПУ	Код врача	ФИО врача	Специальность или должность	Кол-во рецептов	Кол-во уп-вок	Кол-во б-ных	Кол-во торг. наим. лек. пр-тов и ИМН	Сумма возмещения из бюджета	Расход фин. средств
									по 1 рец-ту	на 1 уп-ку	на 1 б-го

Таблица N 5

Отчет
о лекарственном обеспечении льготных категорий населения по фармакологическим группам лекарственных средств
за период с _________ по _________

N п/п	Фармакологическая группа лекарственных средств и международное непатентованное наименование	Кол-во рец-в	Кол-во уп-к	Сумма возмещения из бюджета	Кол-во б-ных	Расход фин. средств
						Ср. ст-ть по 1 рец-ту	Ср. ст-ть 1 уп-ки	Затраты на 1 б-го

Таблица N 6

Отчет
о лекарственном обеспечении льготных категорий населения по торговым наименованиям готовых лекарственных форм и ИМН
за период с _________ по _________

N п/п	Торговое наименование готовой лекарственной формы или ИМН	Кол-во рец-в	Кол-во уп-к	Кол-во б-ных, получивших обеспечение	Сумма возмещения из бюджета	Ср. ст-ть лек. пр-тов по 1 рец-ту	Ср. ст-ть 1 уп-ки	Затраты на обеспеч. 1 б-го

Таблица N 7

Отчет
о лекарственном обеспечении льготных категорий населения по классам болезней
за период с _________ по _________

N п/п	Класс болезней по МКБ 10	Кол-во рец-в	Кол-во уп-к	Кол-во б-ных	Сумма возмещения из бюджета	Расход фин. средств
						Ср. ст-ть по 1 рец-ту	Ср. ст-ть 1 уп-ки	Затраты на 1 б-го

Таблица N 8

Отчет
о лекарственном обеспечении льготных категорий населения по нозологиям
за период с _________ по _________

Код по МКБ 10	Нозология по МКБ 10	Кол-во рец-в	Кол-во уп-к	Кол-во б-ных	Кол-во торговых наим. ГЛФ и ИМН	Сумма возмещения из бюджета	Расход фин. средств
							Ср. ст-ть по 1 рец-ту	Ср. ст-ть 1 уп-ки	Затраты на 1 б-го

Отчеты
клинико-экспертных комиссий

Таблица N 1

Отчет
клинико-экспертной комиссии о лекарственном обеспечении льготных категорий населения по ЛПУ
за период с _________ по _________

N п/п	Код и наименование ЛПУ	ВСЕГО			В том числе через КЭК
		Кол-во рец-в	Сумма возмещения из бюджета	Ср. ст-ть лек. пр-тов по 1 рец-ту	Кол-во рец-в	Сумма возмещения из бюджета	Ср. ст-ть лек. пр-тов по 1 рец-ту

Таблица N 2

Отчет
клинико-экспертной комиссии о лекарственном обеспечении льготных категорий населения по медицинским специальностям
за период с _________ по _________

N п/п	Код и наименование специальности	ВСЕГО			В том числе через КЭК
		Кол-во рец-в	Сумма возмещения из бюджета	Ср. ст-ть лек. пр-тов по 1 рец-ту	Кол-во рец-в	Сумма возмещения из бюджета	Ср. ст-ть лек. пр-тов по 1 рец-ту

Таблица N 3

Отчет
клинико-экспертной комиссии о лекарственном обеспечении льготных категорий населения по врачам
за период с _________ по _________

Код ЛПУ	Код врача	ФИО врача	ВСЕГО			В том числе через КЭК
			Кол-во рец-в	Сумма возмещения из бюджета	Ср. ст-ть лек. пр-тов по 1 рец-ту	Кол-во рец-в	Сумма возмещения из бюджета	Ср. ст-ть лек. пр-тов по 1 рец-ту

Таблица N 4

Отчет
о лекарственных препаратах и ИМН, выданных льготным категориям населения по решению клинико-экспертной комиссии
за период с _________ по _________

N п/п	Торговое наименование готовой лекарственной формы лекарственных препаратов и ИМН	Кол-во рец-в	Кол-во уп-к	Кол-во б-ных, получивших обеспечение	Сумма возмещения из бюджета	Ср. ст-ть лек. пр-тов по 1 рец-ту	Ср. ст-ть 1 уп-ки	Затраты на обеспеч. 1 б-го

Таблица N 5

Отчет
о врачах, оформивших рецепты на лекарственные препараты и ИМН, не включенные в формуляр лечения
за период с _________ по _________

ЛПУ		ФИО врача				специальность
Торговое наименование готовой лекарственной формы лекарственных препаратов и ИМН	Кол-во уп-к	Сумма возмещения из бюджета	Код наим. диагноза	Льготная категория	Серия и N полиса б-го	Рецепт N Серия	Дата оформления рецепта	Дата отпуска препарата

Таблица N 6

Отчет
о больных, получивших лекарственное обеспечение на сумму более ### руб., количество наименований лекарственных препаратов более 10 и количество упаковок больше ### шт.
за период с _________ по _________

ФИО б-го	Серия и N полиса	Адрес	Льготная категория	Код наим. диагноза	Торг. наим. ГЛФ и ИМН	Кол-во уп-к	Сумма возмещения из бюджета	Рецепт N Серия	Дата оформления рецепта	Дата отпуска препарата

Таблица N 7

Отчет
о случаях оформления рецептов на лекарственные препараты и ИМН на сумму, превышающую ### р. и на количество упаковок больше ### шт. за период с _________ по _________

Серия и N рец-та	Наименование медикамента, форма выпуска	Кол-во уп-к	% оплаты	Сумма возмещения из бюджета	Льготная категория	Диагноз	Серия и N полиса	Код ЛПУ	N аптеки	Дата отпуска препарата

Таблица N 8

Отчет
о результатах автоматизированного анализа розничных цен на лекарственные препараты и ИМН
за период с _________ по _________

N п/п	Торговое наименование ГЛФ и ИМН	Максимальная розничная цена	Наименование аптеки	Цена по тендеру с 30 % наценкой	Минимальная розничная цена	Наименование аптеки	Разность между max и min ценой

Сводные отчеты
для органов управления здравоохранением и аптечной службой Московской области

Таблица N 1

Общий отчет
о лекарственном обеспечении граждан, имеющих право на льготы
за период с __/__/____ по __/__/_____

Код и наименование льготной категории		Кол-во рецептов	Кол-во уп-к	Кол-во б-ных по коду льгот	Кол-во физ. лиц по серии и N полиса ОМС	Сумма возмещения из бюджета	Ср. ст-ть лек. пр-тов по 1 рец-ту	Затраты на 1 б-го по коду льгот	Затраты на 1 физ. лицо по серии и N полиса ОМС
ИТОГО

Таблица N 2

Отчет
о лекарственном обеспечении граждан, имеющих право на льготы, по типам ЛПУ
за период с __/__/____ по __/__/_____

Код ЛПУ	Тип ЛПУ	Кол-во рецептов	Кол-во уп-к	Кол-во б-ных по коду льгот	Кол-во физ. лиц по серии и N полиса ОМС	Сумма возмещения из бюджета	Ср. ст-ть лек. пр-тов по 1 рец-ту	Затраты на 1 б-го по коду льгот	Затраты на 1 физ. лицо по серии и N полиса ОМС
ИТОГО

Таблица N 3

Отчет
о лекарственном обеспечении граждан, имеющих право на льготы, по врачебным специальностям
за период с __/__/____ по __/__/_____

Код	Наименование специальности	Кол-во рец-в	Кол-во уп-к	Кол-во б-ных по коду льгот	Кол-во физ. лиц по серии и N полиса ОМС	Сумма возмещения из бюджета	Ср. ст-ть лек. пр-тов по 1 рец-ту	Затраты на 1 б-го по коду льгот	Затраты на 1 физ. лицо по серии и N полиса ОМС

Таблица N 4

Отчет
о лекарственном обеспечении льготных категорий населения по фармакологическим группам лекарственных средств
за период с _________ по _________

N п/п	Фармакологическая группа лекарственных средств и МНН	Кол-во рец-в	Кол-во уп-к	Кол-во б-ных	Сумма возмещения из бюджета	Расход фин. средств
						Ср. ст-ть по 1 рец-ту	Ср. ст-ть 1 уп-ки	Затраты на 1 б-го

Таблица N 5

Отчет
о лекарственном обеспечении льготных категорий населения по торговым наименованиям готовых лекарственных форм и ИМН
за период с _________ по _________

N п/п	Торговое наименование готовой лекарственной формы или ИМН	Кол-во рец-в	Кол-во уп-к	Кол-во б-ных получивших обеспечение	Сумма возмещения из бюджета	Ср. ст-ть по 1 рец-ту	Ср. ст-ть 1 уп-ки	Затраты на 1 б-го

Таблица N 6

Отчет
о лекарственном обеспечении льготных категорий населения по классам болезней
за период с _________ по _________

N п/п	Класс болезней по МКБ 10	Кол-во рец-в	Кол-во уп-к	Кол-во б-ных	Сумма возмещения из бюджета	Расход фин. средств
						Ср. ст-ть по 1 рец-ту	Ср. ст-ть 1 уп-ки	Затраты на 1 б-го

Таблица N 7

Отчет
о лекарственном обеспечении льготных категорий населения по нозологиям
за период с _________ по _________

Код по МКБ 10	Нозология по МКБ 10	Кол-во рец-в	Кол-во уп-к	Кол-во б-ных	Кол-во торговых наим. ГЛФ и ИМН	Сумма возмещения из бюджета	Расход фин. средств
							Ср. ст-ть по 1 рец-ту	Ср. ст-ть 1 уп-ки	Затраты на 1 б-го

Таблица N 8

Отчет
об использовании лекарственных препаратов и ИМН по нозологиям
за период с _________ по _________

N п/п	Нозология по МКБ 10	Торговое наименование ГЛФ и ИМН	Кол-во рец-в	Кол-во уп-к	Кол-во б-ных	Сумма возмещения из бюджета

Таблица N 9

Отчет
о результатах автоматизированного контроля над соблюдением максимального уровня розничных цен на лекарственные препараты и ИМН
за период с _________ по _________

N п/п	Торговое наименование ГЛФ и ИМН	Цена по Реестру с 30% наценкой	Цена по тендеру с 30% наценкой	Фактич. розничная цена	Наименование аптеки	Сумма превышения	Кол-во реализ. уп-к	Сумма дополнит. возмещения из бюджета
	ИТОГО

Таблица N 10

Отчет
о результатах автоматизированного контроля над соблюдением максимального уровня розничных цен на лекарственные препараты и ИМН
за период с _________ по _________

N п/п	Серия и N рецепта	Торговое наименование ГЛФ и ИМН	Цена по тендеру с 30% наценкой	Фактич. розничная цена	Наименование аптеки	Сумма превышения	Кол-во реализ. уп-к	Сумма дополнит. возмещения из бюджета
	ИТОГО

Таблица N 11

Отчет
о результатах автоматизированного анализа розничных цен на лекарственные препараты и ИМН
за период с _________ по _________

N п/п	Торговое наименование ГЛФ и ИМН	Максимальная розничная цена	Наименование аптеки	Цена по тендеру с 30% наценкой	Минимальная розничная цена	Наименование аптеки	Разность между max и min ценой