Приложение N 12. Форма заявления об оказании материальной помощи

Приложение N 12

                             Форма заявления

                                               Руководителю администрации

                                       Ступинского муниципального района

                                _________________________________________

                               от _______________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                _________________________________________

                                                         (почтовый адрес)

                                _________________________________________

                                                     (контактный телефон)

                                _________________________________________

                                         (ФИО представителя, действующего

                                по доверенности) (реквизиты доверенности)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                      об оказании материальной помощи

     Прошу предоставить мне (моей  семье), оказавшемуся(-ейся)  в трудной

жизненной ситуации

_________________________________________________________________________

            (кратко указать причину трудной жизненной ситуации)

_____________________________________________________ материальную помощь

_________________________________________________________________________

(указать N лицевого счета, открытого в кредитной организации, реквизиты

кредитной организации либо федерального почтового отделения связи)

     Состав моей семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

     К заявлению прилагаю следующие документы в количестве ______ шт.,

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

  "__" _______________ 20__ г.                       Подпись