Приложение 11. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию, устройство присоединения (примыкания) в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования местного значения городского округа Балашиха Московской области объектов капитального строительства, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

Приложение 11
к административному регламенту

                                   Форма

        заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные

    технические требования и условия, на строительство, реконструкцию,

       устройство присоединения (примыкания) в границах придорожных

        полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования

          местного значения городского округа Балашиха Московской

       области объектов капитального строительства, предназначенных

             для осуществления дорожной деятельности, объектов

                             дорожного сервиса

                                 Кому: __________________________________

                                 От кого ________________________________

                                         полное наименование юридического

                                            лица/ФИО физического лица,

                                                 паспортные данные

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   адрес места нахождения и почтовый

                                            адрес, индекс

                                 ________________________________________

                                 8(_________) ___________________________

                                                      телефон

                                 8(_________) ___________________________

                                                   моб. телефон

                                 ________________________________________

                                             электронная почта

                                 Заявление

     Прошу   выдать   согласие,   содержащее   обязательные   технические

требования и условия,   на   строительство,   реконструкцию,   устройство

присоединения (примыкания) в границах  придорожных  полос  и полос отвода

автомобильных  дорог  общего  пользования  местного  значения  городского

округа  Балашиха  Московской области объектов капитального строительства,

предназначенных для

осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

               название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

    объектов, предназначенных для осуществления дорожной деятельности,

                        объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

     месторасположение объекта с указанием района Мо