Приложение N 3. Реестр оказанных медицинских услуг (стационар)

Приложение N 3

к Договору ЛПП

                                  Реестр

                 оказанных медицинских услуг (стационар)

      в _______________________________________________________

                с __________ по _______________ 199 _ г.

N истории болезни

Фамилия, имя, отчество

Серия и номер полиса

Наименование СМО

Индекс, домашний адрес

Дата рождения

Пол

Дата начала лечения (обследования)

Дата окончания лечения (обследования)

Профиль медицинской помощи

Коды диагнозов по МКБ-9

Результат лечения

Кол-во койко-дней

Тариф койко-дня (в баллах)

Суммарная стоимость по единым тарифам (в баллах)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

ИТОГО ПО РЕЕСТРУ:

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

     МП ЛПУ   Гл. врач ______________   Гл. бухгалтер ЛПУ _______________

     МП СМО   Руководитель СМО ___________   Гл. бухгалтер СМО __________