Приложение N 1. Направление на консультацию (госпитализацию)

Приложение N 1

к приказу ГУЗАМО и МОФ ОМС

от 19 октября 1998 г. N 148

	Код ЛПУ	Код профиля	Дата направления	Код уровня	Код цели

                             НАПРАВЛЕНИЕ

                  на консультацию (госпитализацию)

1. ______________________________________________________________________

           (наименование лечебно-профилактического учреждения,

                        направившее больного)

2. ______________________________________________________________________

       (наименование и адрес лечебно-профилактического учреждения,

                   куда и к кому направлен больной)

3. ______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. больного)

4. ______________ 5. ____________________________________________________

   (год рождения)                            (Адрес)

6. ______________________________________________________________________

                        (номер страхового полиса)

7. Цель  направления  на  консультацию  (госпитализацию):  для  уточнения

диагноза, дообследования, лечения, прочее вписать _______________________

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

8. Инструментальные и лабораторные исследования (перечислить) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________