Приложение 2. Учетная карточка личного приема гражданина

Приложение 2
к Положению о Приемной
Московской областной Думы

            Учетная карточка личного приема гражданина N ______

     (Заполняется государственным гражданским служащим в общем отделе,

                         присутствующим на приеме)

Дата и время записи на прием "__" ______ 20__ г. ___ час. ___ мин.

Лицо, осуществившее запись

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания _______________

_________________________________________________________________________

По какому вопросу (краткое содержание обращения) ________________________

_________________________________________________________________________

Когда, куда по какому вопросу обращался(ась) ранее ______________________

_________________________________________________________________________

Записан(а) на прием к (Ф.И.О., должность) _______________________________

_________________________________________________________________________

Прием назначен на "__" ______ 20__ г. в ___ час.

Подпись лица, осуществившего запись               _______________________

                                                   (расшифровка подписи)

                                                       (обратная сторона)

     (Заполняется государственным гражданским служащим в общем отделе,

                         присутствующим на приеме)

Дата приема "__" ______ 20__ г. в ___ час. ___ мин.

Содержание обращения: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даны рекомендации гражданину: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Отметка о полученной корреспонденции во время приема ____________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, ведущего личный прием               _______________________

                                                   (расшифровка подписи)