Приложение 12. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию, устройство присоединения (примыкания) в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования муниципального значения Московской области объектов капитального строительства, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

Приложение 12

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

от 16.01.2018 г. N 47

                             Форма заявления

              на подготовку согласия, содержащего обязательные

             технические требования и условия, на строительство,

            реконструкцию, устройство присоединения (примыкания)

                 в границах придорожных полос и полос отвода

            автомобильных дорог общего пользования муниципального

              значения Московской области объектов капитального

               строительства, предназначенных для осуществления

              дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

                              кому: Администрации

                              От кого ___________________________________

                              ___________________________________________

                                 Полное наименование юридического лица,

                              ___________________________________________

                                     ОГРН, ИНН /ФИО физического лица,

                              ___________________________________________

                                             паспортные данные

                              ___________________________________________

                                         Адрес места нахождения

                              ___________________________________________

                                        и почтовый адрес, индекс

                                   8 (                        )

                              ___________________________________________

                                            Телефон

                                   8 (                        )

                              ___________________________________________

                                           Моб. Телефон

                              ___________________________________________

                                          Электронная почта

                                 Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию,  устройство

присоединения  (примыкания)  в  границах придорожных полос и полос отвода

автомобильных    дорог    общего    пользования  муниципального  значения

Московской  области  объектов капитального строительства, предназначенных

для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   объектов непредназначенных, для осуществления дорожной деятельности,

                     объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Месторасположение объекта, с указанием района Московской области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

                 кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

   Количество машин в сутки, пользующихся съездом (Прогноз увеличения

   интенсивности дорожного движения на автомобильной дороге в связи с

        устройством съезда к объекту (расчет интенсивности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   В случае необходимости получения результата муниципальной услуги на

                     бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в Заявлении.

_______________________/_______________________/_________________________

          Должность               Подпись                Фамилия И.О.

                               М.П.

_______________________________

                     Дата