Приложение 7. Форма заявления о предоставлении архивной информации о стаже работы или о размере заработной платы

Приложение 7
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача архивных справок, архивных
выписок, архивных копий и информационных
писем по вопросам, затрагивающим права и
законные интересы заявителя"

                         Форма заявления

         о предоставлении архивной информации о стаже работы

                  или о размере заработной платы

                                           В муниципальный архив

                                _________________________________________

                                муниципального района (городского округа)

                                от ______________________________________

                                   (Ф.И.О. или наименование организации;

                                       паспортные данные гражданина;

                                    почтовый адрес; контактный телефон

                                        и адрес электронной почты)

                            Заявление

         о предоставлении архивной информации о стаже работы или

                      о размере заработной платы

    Прошу предоставить архивную справку, архивную выписку, архивную копию

(указать нужный документ)  для  подтверждения  стажа  работы и заработной

платы.

На период запрашиваемой информации моя фамилия была (*): ________________

Полное название организации (на период работы) (*): _____________________

_________________________________________________________________________

В последующем организация сменила свое наименование на: _________________

_________________________________________________________________________

Структурное подразделение (*): __________________________________________

Занимаемая должность (*): _______________________________________________

Адрес места работы (*): _________________________________________________

Дата начала работы в организации (*): ___________________________________

Дата окончания работы в организации (*): ________________________________

Период, за который необходимо подтвердить стаж работы (*) с __________ по

_______________.

Период, за который необходимо подтвердить заработную плату (*), в случае,

если запрашивается информация о заработной плате): с ____________________

по __________________.

Номер приказа о приёме на работу: _____, дата подписания приказа о приёме

на работу: ______________.

Номер приказа об увольнении: ____, дата подписания приказа об увольнении:

___________.

Результат услуги прошу предоставить в количестве ________ экземпляра(ов).

Прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________.

2. _________________________________________________________________.

3. _________________________________________________________________.

4. _________________________________________________________________.

5. _________________________________________________________________.

В  случае  продления  срока  предоставления  Муниципальной  услуги  прошу

уведомить Меня следующим способом:

   /\ Через  личный  кабинет на  РПГУ  в виде электронного документа, при

   \/ обращении посредством РПГУ

   /\ По почте на бумажном носителе

   \/

   /\ по электронной почте

   \/

     Архивная    справка,    архивная    копия,    архивная  выписка  или

информационное  письмо  в  случае  не  истечения  75 лет  со дня создания

архивного документа выдается Заявителю (представителю Заявителя):

   /\ через МФЦ

   \/

   /\ по почте

   \/

     Решение    об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги  или

архивную  справку,  архивную  копию,  архивную выписку или информационное

письмо  (в  случае  истечения 75 лет со дня создания архивного документа)

выдать следующим способом:

   /\ Через личный  кабинет  на  РПГУ  в  виде электронного документа при

   \/ обращении посредством РПГУ

   /\ Через МФЦ на бумажном носителе.

   \/

   /\ По почте на бумажном носителе

   \/

     На  обработку  моих  персональных данных, содержащихся в заявлении и

прилагаемых к нему документах, согласен.

       Ф.И.О.           Подпись               "____" ____________ 20__ г.

    * обязательные для заполнения поля

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  не  полного  комплекта документов, требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

  ___________________          __________________________________________

  (подпись заявителя)               (Ф.И.О. заявителя, полностью)

     В  случае  обращения представителя Заявителя в Заявлении указываются

также  данные представителя Заявителя: фамилия, имя, отчество, ИНН, адрес

проживания,  мобильный  телефон,  адрес  электронной почты, наименование,

серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность.