Приложение 9. Форма заявления о получении иных архивных сведений

Приложение 9
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача архивных справок, архивных
выписок, архивных копий и информационных
писем по вопросам, затрагивающим права и
законные интересы заявителя"

                        Форма заявления

                о получении иных архивных сведений

                                           В муниципальный архив

                                _________________________________________

                                муниципального района (городского округа)

                                от ______________________________________

                                   (Ф.И.О. или наименование организации;

                                       паспортные данные гражданина;

                                    почтовый адрес; контактный телефон

                                        и адрес электронной почты)

                           Заявление

              о предоставлении иных архивных сведений

Прошу предоставить мне архивную справку, архивную выписку, архивную копию

(указать нужный документ) по вопросу предоставления сведений о __________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (указать предмет запроса и сведения, необходимые для поиска информации)

В случае усыновления:

Фамилия, имя, отчество усыновителей (*) _________________________________

Год усыновления (*) _____________________________________________________

В случае запроса данных о награждении:

Название   организации,   в  которой  заявитель  работал  в  период   его

награждения (*): ________________________________________________________

Наименование награды или почетного звания (*): __________________________

Год награждения (*): ____________________________________________________

В случае запроса иных данных в свободной форме описать имеющиеся сведения

об объекте запроса.

Результат услуги прошу предоставить в количестве _______ экземпляра (ов).

Прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________.

2. _________________________________________________________________.

3. _________________________________________________________________.

4. _________________________________________________________________.

5. _________________________________________________________________.

В  случае  продления  срока  предоставления  Муниципальной  услуги  прошу

уведомить Меня следующим способом:

   /\ Через  личный  кабинет на  РПГУ  в виде электронного документа, при

   \/ обращении посредством РПГУ

   /\ По почте на бумажном носителе

   \/

   /\ по электронной почте

   \/

     Архивная    справка,    архивная    копия,    архивная  выписка  или

информационное  письмо  в  случае  не  истечения  75 лет  со дня создания

архивного документа выдается Заявителю (представителю Заявителя):

   /\ через МФЦ

   \/

   /\ по почте

   \/

     Решение    об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги  или

архивную  справку,  архивную  копию,  архивную выписку или информационное

письмо  (в  случае  истечения 75 лет со дня создания архивного документа)

выдать следующим способом:

   /\ Через личный  кабинет  на  РПГУ  в  виде электронного документа при

   \/ обращении посредством РПГУ

   /\ Через МФЦ на бумажном носителе.

   \/

   /\ По почте на бумажном носителе

   \/

     На  обработку  моих  персональных данных, содержащихся в заявлении и

прилагаемых к нему документах, согласен.

       Ф.И.О.           Подпись               "____" ____________ 20__ г.

    * обязательные для заполнения поля

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  не  полного  комплекта документов, требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

     ___________________   __________________________________________

     (подпись заявителя)        (Ф.И.О.  заявителя, полностью)

     В  случае  обращения представителя Заявителя в Заявлении указываются

также  данные представителя Заявителя: фамилия, имя, отчество, ИНН, адрес

проживания,  мобильный  телефон,  адрес  электронной почты, наименование,

серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность.