Приложение N 1. Заявление о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения

Приложение N 1.

                              Заявление

        о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения

                                      В _________________________________

                                      ___________________________________

                                      (наименование ____________________)

                                      (наименование юридического лица,

                                       индивидуального предпринимателя)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                               (почтовый адрес)

                                      ___________________________________

                                      электронный адрес _________________

                                      телефон ___________________________

                                      факс ______________________________

                                      в лице (заполняется для юридических

                                      лиц) ______________________________

                                      ___________________________________

                                               (Ф.И.О. руководителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (подпись, инициалы, фамилия)

 М.П. (при наличии)                         Дата ________________________