Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Положению

Согласие

на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

                                     (адрес места жительства)

паспорт _________________________, выданный "___" ____________________ г.

             (серия, номер)                        (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                         (место выдачи паспорта)

и являясь законным представителем ______________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу _____________________________________________,

(адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный "__" ______ г.

                                   (серия, номер)           (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

             (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

на основании

________________________________________________________________________,

   (реквизиты доверенности, иного документа или нормативного правового

                                  акта)

даю согласие оператору - ________________________________________________

                                     (уполномоченный орган)

(юридический адрес - ___________________________________________________)

на    обработку    своих   персональных   данных   с   правом  совершения

следующих    действий:    сбор,   систематизация,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение,

в  том  числе  с  использованием  средств автоматизации, в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных":

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата и место рождения;

     3) адрес регистрации и места жительства;

     4) данные документа, удостоверяющего личность;

     5) данные семейного положения;

     6) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

     7)    данные  документа(ов),  удостоверяющего(их)  личность  ребенка

(детей);

     8) информация,   необходимая   для  подтверждения  наличия  у  семьи

доходов,  позволяющих  получить  кредит,  либо  иные  денежные  средства,

достаточные  для  оплаты  расчетной  (средней)  стоимости  жилья в части,

превышающей размер предоставляемой социальной выплаты;

     9) контактная информация.

     Данное  мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

_______________________ ___________________________ _____________________

       (подпись)           (расшифровка подписи)        (дата подписи)