Приложение 9. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку рекламных конструкций, информационных щитов и указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
от 01.02.2018 N 216-п

                                   Форма

        заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные

         технические требования и условия, на установку рекламных

         конструкций, информационных щитов и указателей в границах

           полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

                                       Кому: администрации

                                       От кого __________________________

                                                  полное наименование

                                                юридического лица, ОГРН,

                                                ИНН/ФИО физического лица,

                                                    паспортные данные

                                       __________________________________

                                             адрес места нахождения

                                            и почтовый адрес, индекс

                                       8(______) ________________________

                                                         телефон

                                       8(______) ________________________

                                                      моб. телефон

                                       __________________________________

                                                электронная почта

                                 Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования  и условия, на установку рекламной конструкции, информационных

щитов, указателей на автомобильной дороге _______________________________

_________________________________________________________________________

Месторасположение объекта   с   указанием   района   Московской  области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

     Информация  о  возможных  звуковых сигналах,  издаваемых рекламой, и

их мощность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация  о  параметрах   световых   и   осветительных   устройств

рекламного щита

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  случае необходимости получения результата муниципальной услуги на

бумажном носителе указать МФЦ.

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим  подтверждаю  соответствие  конструкций  рекламного  щита,

информационного    щита,  указателя,  а  также  несущих  конструкций  его

крепления,  включая фундамент, действующим стандартам, нормам и правилам,

достоверность документов и сведений, содержащихся в заявлении.

________________/ __________________/ ___________________________________

    должность          подпись                   фамилия И.О.

                               М.П.

__________________________

          дата