Приложение 12. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию, устройство присоединения (примыкания) в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования местного значения городского округа Ступино Московской области объектов капитального строительства, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

Приложение 12
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
от 01.02.2018 N 216-п

                                   Форма

        заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные

            технические требования и условия, на строительство,

           реконструкцию, устройство присоединения (примыкания)

         в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных

       дорог общего пользования местного значения городского округа

             Ступино Московской области объектов капитального

         строительства, предназначенных для осуществления дорожной

                 деятельности, объектов дорожного сервиса

                                       Кому: администрации

                                       От кого __________________________

                                                  полное наименование

                                                юридического лица, ОГРН,

                                                ИНН/ФИО физического лица,

                                                    паспортные данные

                                       __________________________________

                                             адрес места нахождения

                                            и почтовый адрес, индекс

                                       8(______) ________________________

                                                          телефон

                                       8(______) ________________________

                                                      моб. телефон

                                       __________________________________

                                                электронная почта

                                 Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию,  устройство

присоединения  (примыкания)  в  границах придорожных полос и полос отвода

автомобильных  дорог  общего  пользования  местного  значения  городского

округа  Ступино  Московской  области объектов капитального строительства,

предназначенных    для   осуществления  дорожной  деятельности,  объектов

дорожного сервиса _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

               название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

   объектов, не предназначенных для осуществления дорожной деятельности,

                        объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Месторасположение   объекта   с   указанием   района Московской  области,

населенного   пункта,   названия   автомобильной   дороги и примерным км.

+ 000 м

_________________________________________________________________________

                   кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

Количество машин   в  сутки,  пользующихся  съездом  (прогноз  увеличения

интенсивности дорожного  движения  на  автомобильной  дороге  в  связи  с

устройством съезда к объекту (расчет интенсивности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  случае  необходимости  получения  результата муниципальной услуги

на бумажном носителе указать МФЦ.

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в заявлении.

________________/ __________________/ ___________________________________

    должность          подпись                   фамилия И.О.

                               М.П.

__________________________

          дата