Приложение 11. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, объектов для осуществления дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги общего пользования муниципального значения Московской области без организации выезда

Приложение 11

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

от "29" декабря 2017 N 919

     Форма  заявления  на  подготовку  согласия, содержащего обязательные

технические  требования  и  условия,  на  строительство,  реконструкцию в

границах  придорожных полос объектов капитального строительства, объектов

для   осуществления  дорожной  деятельности  вдоль  автомобильной  дороги

общего    пользования  муниципального  значения  Московской  области  без

организации выезда

                        кому:

                        От кого

                        _________________________________________________

                         Полное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН

                         /ФИО физического лица, паспортные данные

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                         Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        8 (                    )

                        _________________________________________________

                        Телефон

                        8 (                    )

                        _________________________________________________

                        Моб. Телефон

                        _________________________________________________

                        Электронная почта

                             Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию  в  границах

придорожных  полос  объектов  капитального  строительства,  объектов  для

осуществления  дорожной  деятельности,  объектов  дорожного сервиса вдоль

автомобильной  дороги  без  организации  примыкания, выезд планируется на

местную дорогу

_________________________________________________________________________

название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

объектов  предназначенных,  для  осуществления   дорожной   деятельности,

объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

Месторасположение  объекта,   с  указанием  района   Московской  области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

     В  случае необходимости получения результата муниципальной услуги на

бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в Заявлении.

_______________________/______________/__________________________________

        Должность          Подпись                Фамилия И.О.

                        М.П.

_____________________________

       Дата