Приложение 9. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку рекламных конструкций, информационных щитов и указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение 9

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

от "29" декабря 2017 N 919

     Форма  заявления  на  подготовку  согласия, содержащего обязательные

технические  требования  и  условия,  на установку рекламных конструкций,

информационных  щитов  и указателей в границах полос отвода и придорожных

полос автомобильных дорог

                        кому:

                        От кого

                        _________________________________________________

                         Полное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН

                         /ФИО физического лица, паспортные данные

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                         Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        8 (                    )

                        _________________________________________________

                        Телефон

                        8 (                    )

                        _________________________________________________

                        Моб. Телефон

                        _________________________________________________

                        Электронная почта

                             Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования  и условия, на установку рекламной конструкции, информационных

щитов, указателей на автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

Месторасположение  объекта,  с  указанием  района   Московской   области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

Информация о  возможных  звуковых  сигналах,  издаваемых  рекламой  и  их

мощность

_________________________________________________________________________

Информация о параметрах световых и осветительных устройств рекламного

щита ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  случае необходимости получения результата муниципальной услуги на

бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим  подтверждаю  соответствие  конструкций  рекламного  щита,

информационного    щита,  указателя,  а  также  несущих  конструкций  его

крепления,  включая фундамент, действующим стандартам, нормам и правилам,

достоверность документов и сведений, содержащихся в Заявлении.

_______________________/______________/__________________________________

        Должность          Подпись                Фамилия И.О.

                        М.П.

_____________________________

       Дата