Приложение 3. Форма заявления о предложениях и замечаниях

Приложение 3

к Порядку предоставления предложений

и замечаний по вопросу, рассматриваемому

на публичных слушаниях в сфере

градостроительной деятельности в Городском

округе Балашиха Московской области,

утвержденному Решением Совета депутатов

Городского округа Балашиха

от 20.06.2018 N 05/57

                            Форма заявления

                     о предложениях и замечаниях

                                Заявление

                           (для физических лиц)

В Администрацию Городского округа

Балашиха

ФИО

_________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________

         (вид документа)

_________________________________

         (серия, номер)

_________________________________

       (кем, когда выдан)

_________________________________

Адрес регистрации:

_________________________________

_________________________________

СНИЛС ___________________________

Контактная информация:

тел. (не обязательно)

_________________________________

эл. почта (не обязательно)

_________________________________

                           (для юридических лиц)

В Администрацию Городского округа

Балашиха

_________________________________

_________________________________

(полное наименование организации

 и организационно-правовой формы)

в лице:

_________________________________

_________________________________

    (ФИО руководителя или иного

        уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________

         (вид документа)

_________________________________

         (серия, номер)

_________________________________

       (кем, когда выдан)

Сведения о государственной

регистрации юридического лица:

ОГРН ____________________________

ИНН _____________________________

Место нахождения:

_________________________________

_________________________________

Контактная информация:

Тел. (не обязательно):

_________________________________

эл. почта (не обязательно):

_________________________________

                (для индивидуальных предпринимателей)

В Администрацию Городского округа

Балашиха

ФИО

_________________________________

_________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________

        (вид документа)

_________________________________

        (серия, номер)

_________________________________

      (кем, когда выдан)

_________________________________

Сведения о государственной

регистрации индивидуального

предпринимателя:

ОГРИП ___________________________

ИНН _____________________________

Место нахождения:

_________________________________

_________________________________

Контактная информация:

Тел. (не обязательно):

_________________________________

эл. почта (не обязательно):

_________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить в протокол публичных слушаний, проводимых по вопросу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

следующие предложения и замечания: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об  объектах  недвижимости,   находящихся   на   территории

проведения публичных слушаний *:

     1. Информация о земельном участке, по каждому земельному участку:

     1.1 Место расположения земельного участка: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Кадастровый номер земельного участка, площадь (кв. м., га):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Информация об  объектах  капитального  строительства  по  каждому

объекту (при наличии):

     2.1. Место расположения объектов капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.2. Кадастровый или условный номер здания, сооружения (при  наличии

зданий, сооружений): ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указывается при необходимости)

Подпись Заявителя __________________   __________________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Дата _____________________

     * заполняется в случае,  если  Заявитель  является  правообладателем

объекта (-ов) недвижимости, расположенного (-ых) в  границах  территории,

применительно к которой рассматривается проект на публичных слушаниях;  в

пределах территориальной зоны, в границах  которой  расположен  земельный

участок или объект капитального  строительства,  а  также  прилегающих  к

земельному   участку,    в   отношении   которого   подготовлен   проект,

рассматриваемый на публичных слушаниях.