Приложение N 4. Анкета помощника депутата совета депутатов Коломенского городского округа

Приложение N 4
к Положению о помощнике депутата
Совета депутатов Коломенского
городского округа

                                 АНКЕТА

                   ПОМОЩНИКА ДЕПУТАТА СОВЕТА ДЕПУТАТОВ

                     КОЛОМЕНСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

                      (заполняется собственноручно)

                                                             /-----------\

                                                             |   Место   |

1. Фамилия _______________________________________________   |    для    |

   Имя ___________________________________________________   |фотографии |

   Отчество ______________________________________________   \-----------/

2. Паспортные данные
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)
6. Номер телефона, адрес электронной почты
7. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
8. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
9. Должность с указанием организации
10. Были ли Вы судимы (когда и за что)

"___" ____________ 20____                            подпись ____________