Приложение N 13

Приложение N 13

к Положению "О производстве

земляных работ на территории

города Лобня"

                                          Заместителю Главы Администрации

                                          городского округа Лобня

                                          Московской области

                                          _______________________________

                                                     (ФИО)

                                  Заявитель

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (для юридических лиц: наименование организации, ИНН)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей: ФИО,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  юридический и почтовый адрес, телефон)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

            о закрытии ордера на право производства земляных работ

Прошу закрыть (дата и  номер  ранее  выданного  ордера)  ордер  на  право

производства земляных работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование объекта, вида и способа земляных работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

        (полный адрес проведения земляных работ, с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

       Российской Федерации, городского округа или строительный адрес)

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (сведения и документы, необходимые для закрытия ордера на право

                      производства земляных работ)

_________________________________________________________ на _____ листах

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Вручить в МФЦ _____________ в форме документа на бумажном или электронном

носителе;

предоставить   через   Портал  государственных  и   муниципальных   услуг

Московской области в форме электронного документа (в случае, если  запрос

подан через Портал) (нужное подчеркнуть).

Заявитель _______________________________________________________________

                        (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

                                              "__" ______________ 20__ г.