Приложение N 1

Приложение N 1

к Положению "О производстве

земляных работ на территории

города Лобня"

                                          Заместителю Главы Администрации

                                          города Лобня

                                          _______________________________

                                                       (ФИО)

                                  Заявитель

_________________________________________________________________________

    (для юридических лиц индивидуальных предпринимателей: наименование

        организации, ИНН, ОГРН/ОГРНИП, ФИО руководителя или иного

                             уполномоченного лица)

_________________________________________________________________________

       (для физических лиц: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего

             личность: вид документа, номер, серия, когда выдан,

                    юридический и почтовый адрес, телефон)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче ордера на право производства земляных работ

Прошу выдать ордер на право производства земляных работ

_________________________________________________________________________

               (наименование объекта, вид земляных работ)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

      (полный адрес проведения земляных работ, с указанием субъекта

                Российской Федерации, городского округа

       или строительный адрес, кадастровый номер земельного участка)

сроком на _____________________ месяцев /дней, с "___" __________ 20__ по

"___" __________ 20__ г.

Производителем работ назначен ___________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество и должность лица, назначаемого ответственным

                     за проведение земляных работ)

Наименование, адрес и телефон организации _______________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ответственного производителя _________________________

     Обязательство  по  гарантийному  восстановлению  дорожных  покрытий,

благоустройству и озеленению территории после завершения работ

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, которая будет проводить работу по

          благоустройству и восстановлению дорожных покрытий после

                                  завершения работ)

Приложения: _____________________________________________________________

               (сведения и документы, необходимые для получения ордера

                       на право производства земляных работ)

________________________________________________________ на ______ листах

Реквизиты документов:

Разрешение на строительство - ____;

Проект планировки территории - ______;

Разрешение на размещение объекта - _______;

Проектная документация (регистрационный номер ИСОГД МО) - __________;

Разрешение на проведение археологических работ - _______.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Вручить в МФЦ _____________ в форме документа на бумажном или электронном

носителе;

предоставить через   Портал   государственных   и   муниципальных   услуг

Московской области в форме электронного документа (в случае, если  запрос

подан через Портал) (нужное подчеркнуть).

Заявитель _______________________________________________________________

                       (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

                                                  "__" __________ 20__ г.