Приложение N 1. Представление к присуждению муниципальной премии городского округа Балашиха в области культуры и искусства

Приложение N 1
к Положению о муниципальной премии
городского округа Балашиха в области
культуры и искусства, утвержденному
решением Совета депутатов
городского округа Балашиха
от 18.07.2018 N 07/58

                               Представление

       к присуждению муниципальной премии городского округа Балашиха

                      в области культуры и искусства

                             (физическое лицо)

     1. Фамилия _____________________________ Имя _______________________

Отчество _______________________________

     2. Место работы ____________________________________________________

                         (полное наименование организации)

     3. Должность _______________________________________________________

     4. Пол ____________ 5. Дата рождения _______________________________

     6. Образование _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (специальность по образованию, наименование учебного

                         заведения, год окончания)

     7. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в отрасли _____________

     Стаж работы в данном коллективе ____________________________________

     8. Какими   ведомственными наградами награжден(а) и даты награждений

___________________________________________

     9. Домашний адрес __________________________________________________

     10. Номинация* _____________________________________________________

     11.    Развернутая     характеристика    с   указанием   творческих,

педагогических, социальных и иных заслуг представляемого ________________

     Кандидатура __________________________________________ рекомендована

общим собранием трудового коллектива, коллегиальным органом _____________

_________________________________________________________________________

                      (дата обсуждения, N протокола)

     Руководитель организации

Председатель собрания (коллегиального органа)

  __________________________________ ____________________________________

              (подпись)                           (подпись)

  __________________________________ ____________________________________

         (фамилия, инициалы)                 (фамилия, инициалы)

    М.П.

___________________________________

     *    В  соответствии  с  п. 1.3  Положения  о  муниципальной  премии

городского округа Балашиха в области культуры и искусства.