Заявление о включении в систему оказания субсидируемой юридической помощи в качестве защитника в уголовном судопроизводстве по назначению органов дознания, органов предварительного следствия или суда в порядке ст.ст. 50 и 51 УПК РФ и в качестве представителя в гражданском судопроизводстве по назначению суда в порядке ст. 50 ГПК РФ (Приложение N 1 к решению Совета Адвокатской палаты Московской области от 24 января 2018 г. N 01/23-24)

Приложение N 1

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в систему оказания субсидируемой юридической помощи в качестве защитника в уголовном судопроизводстве по назначению органов дознания, органов предварительного следствия или суда в порядке ст.ст. 50 и 51 УПК РФ и в качестве представителя в гражданском судопроизводстве по назначению суда в порядке ст. 50 ГПК РФ
(утв. решением Совета Адвокатской палаты Московской области
от 24 января 2018 г. N 01/23-24)

ФАМИЛИЯ:			НОМЕР В РЕЕСТРЕ АДВОКАТОВ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ИМЯ:			50/__ __ __ __
ОТЧЕСТВО:
ФОРМА АДВОКАТСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ:
СТАЖ АДВОКАТСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:	ИСПОЛНЕНИЕ ПРОГРАММЫ ПОВЫШЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО УРОВНЯ АДВОКАТОВ:		КОРПОРАТИВНЫЙ ЭЛЕКТРОННЫЙ АДРЕС
(ЛЕТ)	(КОЛИЧЕСТВО ЧАСОВ)		__ __ __ __ @apmo.ru
АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ:
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА:
ТЕЛЕФОН:	РАБОЧИЙ	МОБИЛЬНЫЙ		ДОМАШНИЙ
РАЙОН ОКАЗАНИЯ СУБСИДИРУЕМОЙ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Согласен (согласна) получать уведомления посредством мессенджера WhatsApp

С  Решением  Совета  АПМО  от  24.01.2018 г.  N 01/23-24 ознакомлен(а)  и

обязуюсь исполнять: _____________________________________________________

"____"_____________20___г.          Личная подпись: _____________________

     Все  поля  заявки  обязательны для заполнения, наличие незаполненных

строк влечет невозможность включения Ваших сведений в список!

Отметка палаты адвокатов о наличии (отсутствии) у адвоката задолженности

         Заполняется работником бухгалтерии палаты адвокатов

Адвокат

/-\

\-/ не имеет задолженности по отчислениям на общие нужды палаты;

/-\

\-/ имеет задолженность по  отчислениям  на общие нужды  палаты  в  сумме

____________ руб.

"____"_____________20__ г. ____________________ (_______________________)

                           подпись работника бухгалтерии АПМО

 Отметка палаты адвокатов о наличии у адвоката дисциплинарного взыскания

                     Заполняется в случае наличия

К адвокату применены меры дисциплинарной ответственности в виде ______ от

"____"_____________20__ г.