Приложение 2. Заявление о выдаче экспертного заключения о соответствии (несоответствии) размещения объекта санитарно-эпидемиологическим требованиям по результатам санитарно-эпидемиологической экспертизы

Приложение 2
к Порядку обращения юридических лиц,
индивидуальных предпринимателей и физических
лиц за выдачей Экспертного заключения
о соответствии (несоответствии) размещения
объекта санитарно-эпидемиологическим
требованиям по результатам
санитарно-эпидемиологической экспертизы

                                       В ФГБУЗ "Головной центр гигиены

                                         и эпидемиологии ФМБА России"

                                   (наименование территориального органа)

                                   ______________________________________

                                         (наименование заявителя:

                                        для юридических лиц: полное

                                         наименование организации,

                                   ______________________________________

                                     для физических лиц и индивидуальных

                                           предпринимателей: ФИО)

                                   ______________________________________

                                             (почтовый адрес)

                                   ______________________________________

                                             (электронный адрес)

                                   ______________________________________

                                                (телефон)

                                   ______________________________________

                                                 (факс)

                                   ______________________________________

                                     в лице (заполняется для юридических

                                                   лиц)

                                   ______________________________________

                                            (Ф.И.О. руководителя)

                                 Заявление

о выдаче экспертного заключения о соответствии (несоответствии) размещения

      объекта санитарно-эпидемиологическим требованиям по результатам

                  санитарно-эпидемиологической экспертизы

     Прошу провести  экспертизу  первично/повторно  (нужное  подчеркнуть)

материалов обоснования возможности размещения в приаэродромной территории

проектируемого (реконструируемого) строящегося объекта по адресу:

_________________________________________________________________________

     Сведения об объекте:

     1. Объект   располагается   в  границах  приаэродромной  территории,

границах   полос  воздушных  подходов,  границах  санитарно-защитных  зон

аэродрома(ов):

_________________________________________________________________________

     2. Функциональное назначение объекта

_________________________________________________________________________

     3. Вид планируемых работ

_________________________________________________________________________

     4. Предельная высота объекта

_________________________________________________________________________

     5. Площадь застройки объекта

_________________________________________________________________________

     6. Тип водоснабжения объекта

_________________________________________________________________________

     7. Тип водоотведения объекта

_________________________________________________________________________

     8. Класс опасности объекта

_________________________________________________________________________

     9. Кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

     Приложения:

     1. Протокол исследований качества атмосферного воздуха от "__" _____

20__ г. N __________.

     2. Протокол измерений уровней шума "__" __________ 20__ г. N ______.

     3. Протокол измерений   уровней   электромагнитного   излучения   от

"__" _______ 20__ г. N __________.

     Заявитель

____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

     Дата

____________________________