Приложение N 2. Оперативное донесение о случае госпитализации пациента с ВИЧ-инфекцией

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 10.09.2018 N 1366

                         ОПЕРАТИВНОЕ ДОНЕСЕНИЕ

         О СЛУЧАЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПАЦИЕНТА С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ <*>:

     _____________________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

    _______________________________________________________________

                      (наименование отделения)

1. Фамилия, Имя, Отчество _______________________________________________

2. Пол ______ 3. Дата рождения __________________________________________

4. Адрес постоянной / временной регистрации:

_________________________________________________________________________

Населенный пункт _______________________ район __________________________

Улица __________________________________ Дом _____ корпус _____ кв. _____

5. Паспортные данные ____________________________________________________

6. СНИЛС ________________________________________________________________

7. Дата госпитализации __________________________________________________

8 .Предварительный диагноз ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Данные лабораторного  исследования,  на основании которого установлено

ВИЧ-инфицирование (при наличии) _________________________________________

                                    (номер и дата иммунного блота)

10. Контактные   данные   врача,   направившего   оперативное   донесение

_________________________________________________________________________

                            (ФИО, телефон)

Подпись врача ______________________

<*> Оперативное  донесение подается в первые 24 часа после госпитализации

пациента