Приложение N 2. Заявление о выделении путевки "Мать и дитя"

Приложение N 2

к Порядку организации отдыха и оздоровления отдельных

категорий детей и предоставления частичной компенсации

стоимости путевок в организации отдыха детей и их оздоровления

                               Председателю Комиссии по вопросам оказания

                          дополнительных мер социальной поддержки жителям

                                             городского округа Мытищи при

                                           Главе городского округа Мытищи

Бух. выдать путевку                   от ________________________________

согласно решению Комиссии             ___________________________________

Протокол N ____ от ______ 201__г.               (фамилия, имя, отчество),

                                      ___________________________________

                                                                  (адрес)

                                      ___________________________________

                                                     (контактный телефон)

                                      ___________________________________

                                                        (категория семьи)

                                      ___________________________________

                                                           (место работы)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  выделить путевку "Мать и дитя", на бесплатной основе, за

счет  средств бюджета городского округа Мытищи, в учреждение отдыха детей

и их оздоровления

_________________________________________________________________________

                        (название учреждения)

моему ребенку-инвалиду ________________________, дата рождения ______ г.,

                       (фамилия, имя, отчество)

сопровождающему лицу ____________________________________________________

ФИО родителя (законного представителя) полностью

дата рождения __________ г., зарегистрированному по адресу: _____________

С обработкой персональных данных согласна (ен).

"____" _________ 20____г __________________

       Результат муниципальной услуги выдать следующим