Приложение N 2. Заявление о выделении путевки "Мать и дитя"

Приложение N 2

к Порядку организации отдыха и оздоровления отдельных

категорий детей и предоставления частичной компенсации

стоимости путевок в организации отдыха детей и их оздоровления

                               Председателю Комиссии по вопросам оказания

                          дополнительных мер социальной поддержки жителям

                                             городского округа Мытищи при

                                           Главе городского округа Мытищи

Бух. выдать путевку                   от ________________________________

согласно решению Комиссии             ___________________________________

Протокол N ____ от ______ 201__г.               (фамилия, имя, отчество),

                                      ___________________________________

                                                                  (адрес)

                                      ___________________________________

                                                     (контактный телефон)

                                      ___________________________________

                                                        (категория семьи)

                                      ___________________________________

                                                           (место работы)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  выделить путевку "Мать и дитя", на бесплатной основе, за

счет  средств бюджета городского округа Мытищи, в учреждение отдыха детей

и их оздоровления

_________________________________________________________________________

                        (название учреждения)

моему ребенку-инвалиду ________________________, дата рождения ______ г.,

                       (фамилия, имя, отчество)

сопровождающему лицу ____________________________________________________

ФИО родителя (законного представителя) полностью

дата рождения __________ г., зарегистрированному по адресу: _____________

С обработкой персональных данных согласна (ен).

"____" _________ 20____г __________________

       Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

/-\

\-/  посредством личного обращения в Управление по социальной политике;

/-\

\-/  в форме электронного документа;

/-\

\-/  в форме документа на бумажном носителе;

/-\

\-/  почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный в заявлении (только на

бумажном носителе);

/-\

\-/  отправлением  по электронной почте (в форме электронного документа и

только    в  случаях  прямо  предусмотренных  в  действующих  нормативных

правовых актах);

/-\

\-/  посредством  личного  обращения  в многофункциональный центр (только

на бумажном носителе);

/-\

\-/  посредством   направления  через  Единый  портал  государственных  и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

/-\

\-/  посредством    направления    через    Портал    государственных   и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа).

Путевку N __________________________________________________ получил (а).

"____" _________ 20____г.      _________________/_______________________/