Приложение N 1. Типовое соглашение между медицинскими организациями, расположенными на территории Республики Коми, в отношении которых Министерство здравоохранения Республики Коми осуществляет функции и полномочия учредителя, и государственными бюджетными учреждениями Республики Коми - центрами по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения о взаимодействии в сфере медико-социальной помощи лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Республики Коми и Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 20 июня 2016 г. N 1601/6/277 в приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня подписания названного приказа и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

Форма

С изменениями и дополнениями от:

20 июня 2016 г.

Типовое соглашение
между медицинскими организациями, расположенными на территории Республики Коми, в отношении которых Министерство здравоохранения Республики Коми осуществляет функции и полномочия учредителя, и государственными бюджетными учреждениями Республики Коми - центрами по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения о взаимодействии в сфере медико-социальной помощи лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом
(утв. Приказом Министерства здравоохранения Республики Коми и Министерства труда и социальной защиты Республики Коми
от 28 мая 2015 г. N 1152/5/224)

     "___" _________ 20___ г.                                   N _______

     Медицинская организация, __________________________________________,

                                   (наименование медицинской организации)

в лице Главного врача медицинской организации

________________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

действующего    на      основании    Устава,    именуемое   в  дальнейшем

"Медицинская    организация"    и  Государственное  бюджетное  учреждение

Республики   Коми "Центр    по    предоставлению   государственных  услуг

в сфере социальной защиты населения

________________________________________________________________________"

                         (наименование МО)

в лице директора _______________________________________________________,

                                            (Ф.И.О.)

действующего  на    основании    Устава,  именуемое в дальнейшем - "Центр

по    предоставлению   государственных  услуг",  именуемые  в  дальнейшем

"СТОРОНЫ"  в  соответствии  со  статьей  3  Закона  Республики Коми от 29

сентября  2008  года  N 92-РЗ  "О  мерах  социальной  поддержки  граждан,

страдающих    социально    значимыми    заболеваниями   и  заболеваниями,

представляющими  опасность для окружающих" заключили настоящее Соглашение

о следующем.

1. Предмет Соглашения

1.1. Настоящее Соглашение определяет порядок реализации постановления Правительства Республики Коми от 17 декабря 2010 года N 448 "О порядках, размерах и условиях предоставления проезда лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения Республики Коми и обратно" (далее - Постановление) в части предоставления проезда на пассажирском автомобильном (кроме такси), речном и железнодорожном транспорте лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом, за исключением больных заразными формами туберкулеза (далее - граждане).

2. Обязанности сторон

2.1. Медицинская организация обязуется в части реализации Постановления:

2.1.1. Принимать бланки заявлений о получении талона(-ов) на проезд на консультацию, обследование, лечение, на санаторно-курортное лечение (далее - Заявление) и бланки талонов на проезд к месту консультации, обследования, лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения Республики Коми, и обратно (далее - Талон), формы которых установлены Постановлением, от центра по предоставлению государственных услуг по акту приема-передачи на основании доверенности. Рекомендуемая форма акта приема-передачи приведена в приложении 1 к настоящему Соглашению.

2.1.2. Принимать от лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом, а также их представителей или законных представителей Заявление и заполнять Заявление согласно установленной Постановлением форме.

2.1.3. Заполнять и выдавать Талон(-ы) лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом на проезд на консультацию, обследование, лечение, на санаторно-курортное лечение в противотуберкулезные медицинские организации согласно установленной Постановлением формы при условии направления гражданина на консультацию, обследование, лечение, санаторно-курортное лечение в противотуберкулезную медицинскую организацию.

Подлежат заполнению следующие поля Талонов:

В поле "перевезти" указывается фамилия, имя, отчество гражданина, паспортные данные гражданина.

В поле "выдано" проставляется подпись (в подлиннике) и расшифровка подписи ответственного специалиста медицинской организации, выдавшего талон.

Проставляется печать медицинской организации (в подлиннике) и дата выдачи талона.

Данные о выдаче талона (количество талонов, номера талонов, дата выдачи талонов) заносятся в амбулаторную карту гражданина.

2.1.4. Ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным, представлять в центр по предоставлению государственных услуг принятые за отчетный период Заявления.

2.1.5. Информировать центр по предоставлению государственных услуг о количестве требуемых бланков Заявлений и бланков Талонов.

2.1.6. Вести учет заявлений и Талонов в Книге учета бланков строгой отчетности, форма которой утверждена Приказом Минфина РФ от 15 декабря 2010 года N 173н.

2.2. Медицинская организация обязуется в части реализации Постановления путем возмещения гражданам фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские организации, и обратно (далее - проезд к месту лечения и обратно):

2.2.1. Принимать от граждан, а также их представителей или законных представителей в соответствии с пунктом 6 Приложения N 1 к Постановлению следующие документы:

1) заявление о возмещении фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту лечения и обратно по форме согласно приложению 2 к настоящему Соглашению;

2) подлинник и копию паспорта (страницы, содержащие фотографию и дату рождения, информацию о месте выдачи паспорта, регистрацию по месту жительства);

3) подлинник и копию свидетельства о рождении ребенка (для детей в возрасте до 14 лет) и документа, удостоверяющего личность его законного представителя;

4) подлинник и копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС);

5) проездные документы (билеты).

В случае, если представленные гражданином проездные документы подтверждают произведенные расходы на проезд по более высокой категории проезда, чем установлено пунктом 12 Приложения N 1 к Постановлению, гражданин представляет справку о стоимости проезда в соответствии с установленной категорией проезда, выданную соответствующей транспортной организацией, осуществляющей перевозку, на дату приобретения билета;

6) подлинник и копию документа о прохождении консультации, обследования и (или) лечения (в т.ч. санаторно-курортного лечения), выданного противотуберкулезной медицинской организацией, в которую гражданин был направлен.

2.2.2. В случае непредставления или представления не в полном объеме документов, указанных в пункте 2.2.1 настоящего Соглашения, или несоответствия гражданина требованиям, указанным в пункте 2 Приложения N 1 к Постановлению (гражданин не является лицом, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, или больным туберкулезом, или является больным заразной формой туберкулеза) принимать решение об отказе в возмещении фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту лечения и обратно (далее - решение об отказе) по форме согласно приложению 3 к настоящему Соглашению в течение десяти календарных дней со дня обращения гражданина.

Решение об отказе оформляется в 2-х экземплярах. Один экземпляр решения об отказе направляется медицинской организацией гражданину в течение 5 рабочих дней со дня принятия такого решения с указанием причин отказа, второй экземпляр решения об отказе остаётся в медицинской организации и подшивается в отдельную папку учета.

2.2.3. В случае соответствия документов гражданина требованиям пункта 6 Приложения N 1 к Постановлению и пункта 2.2.1 настоящего Соглашения оформлять решение о возмещении фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские организации Республики Коми и обратно в течение десяти дней начиная со дня представления гражданином документов (далее - решение о возмещении), указанных в пункте 2.2.1 настоящего Соглашения по форме согласно приложению 4 к настоящему Соглашению.

Решение о возмещении оформляется в 3-х экземплярах. Один экземпляр решения о возмещении направляется (передается) гражданину, второй экземпляр решения о возмещении вместе с пакетом документов гражданина, указанных в пункте 2.2.1 настоящего Соглашения, передается в Центр по предоставлению государственных услуг, третий экземпляр решения о возмещении остается в медицинской организации и подшивается в отдельную папку учета.

2.2.4. Ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным, представлять документы граждан, по которым принято решение о возмещении, в Центр по предоставлению государственных услуг.

2.2.5. Вести учет решений о возмещении и решений об отказе.

2.3. Центр по предоставлению государственных услуг обязуется в части реализации Постановления:

2.3.1. Обеспечить Медицинскую организацию бланками Заявлений и бланками Талонов с оформлением акта приема-передачи по рекомендуемой форме согласно приложению 1 к настоящему Соглашению.

Центр по предоставлению государственных услуг в верхней части бланка Талона указывает свое полное наименование и заверяет бланки Талонов печатью - в верхней части бланка.

Бланки Талонов нумеруются Центром по предоставлению государственных услуг сплошной нумерацией.

2.3.2. Ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным, принимать от Медицинской организации заполненные согласно установленной Постановлением формы Заявления с оформлением акта приема-передачи согласно приложению 1 к настоящему Соглашению.

2.4. Центр по предоставлению государственных услуг обязуется в части реализации Постановления путем возмещения гражданам фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту лечения и обратно:

2.4.1. Обеспечить Медицинскую организацию бланками Заявлений о возмещении фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда.

2.4.2. Принимать от Медицинской организации решения о возмещении вместе с документами гражданина, указанными в пункте 2.2.1 настоящего Соглашения.

2.4.3. Осуществлять проверку представленного Медицинской организацией пакета документов граждан в части соответствия требованиям Постановления и настоящего Соглашения в день поступления документов в присутствии ответственного лица медицинской организации.

По итогам проверки оформлять акт приема-передачи документов граждан с указанием принятых и возвращенных документов (пофамильно).

2.4.4. В случае несоответствия пакета документов гражданина требованиям пункта 6 Приложения 1 к Постановлению и пункта 2.2.1 настоящего Соглашения, Центр по предоставлению государственных услуг возвращает документы в Медицинскую организацию в день приема и проверки документов гражданина через ответственное лицо медицинской организации.

2.4.5. В случае соответствия пакета документов гражданина требованиям пункта 6 Приложения 1 к Постановлению и пункта 2.2.1 настоящего Соглашения, Центр по предоставлению государственных услуг до 10 числа месяца, следующего за отчетным, направляет Решение на возмещение в Министерство труда, занятости и социальной защиты Республики Коми для финансирования расходов.

2.4.6. Вести учет принятых от Медицинской организации документов и решений о возмещении в отдельной папке по дате поступления.

3. Ответственность Сторон

3.1. Стороны несут ответственность по исполнению данного Соглашения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Республики Коми.

3.2. Все споры, вытекающие из настоящего Соглашения или возникающие по поводу настоящего Соглашения, Стороны разрешают путем

взаимных переговоров.

3.3. В случае если стороны не придут к соглашению, споры подлежат разрешению в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

4. Срок действия Соглашения

4.1. Настоящее Соглашение вступает в силу с момента подписания и прекращает свое действие по истечении двух месяцев со дня, когда одна из Сторон сообщит другой Стороне в письменной форме о намерении прекратить его действие.

5. Юридические адреса и подписи сторон

Медицинская организация ________   Государственное  бюджетное  учреждение

________________________________   Республики     Коми          "Центр по

                                   предоставлению государственных услуг в

                                   сфере  социальной   защиты   населения

                                   _____________________________________"

Адрес:                             Адрес:

________________________________   ______________________________________

________________________________   ______________________________________

________________________________   ______________________________________

Главный     врач     медицинской   Директор    ГБУ    РК        "Центр по

организации:                       предоставлению государственных услуг в

                                   сфере  социальной   защиты   населения

                                   _____________________________________"

______________ _________________   ______________ _______________________

    подпись  расшифровка подписи       подпись       расшифровка подписи

М.П.                               М.П.