Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 3
к Соглашению
_________________________________________________________________________
наименование медицинской организации
РЕШЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ
в возмещении фактически произведенных расходов на оплату
стоимости проезда к месту консультации, обследования и лечения (в том
числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные
медицинские организации и обратно
от _________________ N ___________________________
Уважаемый
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
Вам отказано в возмещении фактически произведенных расходов на
оплату стоимости проезда по причине (нужное подчеркнуть):
- непредставление или представление не в полном объеме документов,
указанных в Постановлении Правительства Республики Коми от 17 декабря
2010 года N 448 "О порядках, размерах и условиях предоставления проезда
лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом,
и больным туберкулезом, к месту консультации, обследования и лечения (в
том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные
медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения
Республики Коми и обратно";
- Вы не являетесь лицом, находящимся под диспансерным наблюдением в
связи с туберкулезом, или лицом, больным туберкулезом,
- Вы являетесь больным заразной формой туберкулеза.
Подпись ответственного лица
медицинской организации ________________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.