Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Признание помещения
жилым помещением, жилого
помещения непригодным для
проживания и многоквартирного
дома аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции"

                                              Руководителю администрации

                                муниципального образования муниципального

                                                   района "Вуктыл"

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (Ф.И.О. гражданина, индивидуального

                                     предпринимателя; должность и Ф.И.О.

                                         должностного лица; наименование

                                организации; почтовый адрес, по которому

                                          должен быть направлен ответ,

                                                контактные телефоны)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии со статьей 15 Жилищного кодекса Российской Федерации

прошу признать жилое помещение (многоквартирный дом) по адресу: _________

_________________________________________________________________________

непригодным для проживания.

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации (для юридических лиц):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     9. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа _______________________________

_________________________________________________________________________

             (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением,

                       через службу "одного окна")

_________________________________________________________________________

     1)  в случае выбора в поле  "Способ  направления  результата/ответа"

варианта "уполномоченному лицу" указывается:

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     документ, удостоверяющий личность:

     документ _______________________ серия _________ N ____________ дата

выдачи ____________________ выдан _______________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

     2)  в  случае  выбора  в поле "Способ направления результата/ответа"

варианта  "почтовым отправлением" указывается почтовый адрес, по которому

необходимо направить результат/ответ ____________________________________

"____" _________ ___ г. _________________________________________________

         (дата)                      (подпись заявителя; печать - для

                                              юридических лиц)