Приложение N 5. Ходатайство на кандидата на должность руководителя образовательной организации

Приложение N 5
к Положению о порядке и сроках
проведения аттестации кандидатов на
должность руководителя и руководителей
муниципальных образовательных
организаций, в отношении которых
функции и полномочия учредителя
осуществляет муниципальное
образование городского округа "Инта"

Ходатайство
на кандидата на должность руководителя образовательной организации

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Год, число и месяц рождения _____________________________________

     3.  Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени,

ученого звания __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (когда и какое учебное заведение окончил, специальность и

      квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

     4. Сведения о повышении квалификации _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.  Занимаемая  должность  на момент аттестации и дата назначения на

эту должность ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Стаж педагогической работы ______________________________________

     7. Общий трудовой стаж _____________________________________________

     8.  Перечень  основных вопросов (документов), в решении (разработке)

которых    принимает    участие    кандидат   на  должность  руководителя

образовательной организации _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Сведения о награждениях _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности

Месяц и год		Название учреждения, организации, предприятия	Должность	Место нахождения учреждения, организации, предприятия
поступление	уход

     11. Участие в выборных представительных органах ____________________

     12. Сведения о судимости ___________________________________________

     13. Домашний адрес, телефон ________________________________________

     14. Паспорт, серия, номер, дата выдачи _____________________________

     _______________________  _____________  ________________________

     (Должность специалиста)    (подпись)             (ФИО)

     "___" _______________ 20__ г.

     С отзывом ознакомлен __________________(___________________)

                         (подпись кандидата)        (ФИО)

     "___" _______________ 20__ г.