Приложение N 2. Заявление об установлении полномочий физического лица в качестве эксперта, привлекаемого для проведения аккредитационной экспертизы

Приложение N 2

Утверждено
приказом Министерства
образования Республики Коми
от 4 декабря 2015 г. N 275

                                                Аккредитационная комиссия

                                 Министерства образования Республики Коми

                                ФИО _____________________________________

                                _________________________________________

                                Документ, удостоверяющий личность:

                                паспорт серия ________ N ________________

                                выдан (дата, орган) _____________________

                                _________________________________________

                                Адрес места регистрации _________________

                                Контактный телефон ______________________

                                e-mail __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ*

       об установлении полномочий физического лица в качестве эксперта,

            привлекаемого для проведения аккредитационной экспертизы

     Прошу  аккредитовать  меня  в  качестве  эксперта, привлекаемого для

проведения  аккредитационной  экспертизы  в  организациях, осуществляющих

образовательную деятельность, в отношении образовательных программ:

_________________________________________________________________________

       (с указанием уровня образования, укрупненных групп профессий,

        специальностей и направлений подготовки (для профессионального

    образования), в отношении которых эксперт может проводить экспертизу)

     О себе сообщаю следующие сведения:

1. Образование:

уровень высшего образования _____________________________________________

наименование  организации,    выдавшей   документ  о высшем образовании и

о квалификации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование специальности, направления подготовки ______________________

_________________________________________________________________________

наименование присвоенной квалификации ___________________________________

_________________________________________________________________________

2. Стаж (опыт) работы (прописью полных лет) в сфере образования _________

_________________________________________________________________________

3. Место работы:

полное наименование организации _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

местонахождение работодателя ____________________________________________

_________________________________________________________________________

занимаемая должность ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. ИНН __________________________________________________________________

5.    Страховой  номер    индивидуального    лицевого   счета  в  системе

обязательного пенсионного страхования __