Приложение 3. Заявление на предоставление информации

Приложение 3
к Административному регламенту
"Предоставление информации о текущей
успеваемости учащегося, ведение
электронного дневника и электронного
журнала успеваемости" государственными
образовательными организациями,
а также отдельными государственными
учреждениями Республики Коми,
определенными Правительством
Республики Коми, в отношении
которых функции и полномочия
учредителя осуществляет Министерство
образования молодежной
политики Республики Коми

/------------------------------------\

| N запроса*     |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________              _____________________________________

         Дата                                    Подпись/ФИО

------------------------------

* Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"