Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 3
к Порядку обмена жилыми помещениями
по договорам социального найма на
территории муниципального образования
городского округа "Вуктыл"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных

Я, гр. __________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                          (дата, год и место рождения)

______________________________________ серия ____________, N ___________,

                  (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ______________________________________ "___" _____________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

     1) сына (дочь), гр. РФ ____________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество ребенка)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N ____________,

выдано _____________________________,  зарегистрированного(ой) по адресу:

________________________________________________________________________,

     1) сына (дочь), гр. РФ ____________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество ребенка)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N ____________,

выдано _____________________________,  зарегистрированного(ой) по адресу:

________________________________________________________________________,

в  связи  с   обращением    за предоставлением обмена жилыми помещениями,

даем свое согласие

_________________________________________________________________________

     (Указать  наименование  органа (структурного подразделения, отдела),

         ответственного за предоставление обмена жилыми помещениями)

     на  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с требованиями

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и

Федерального    закона    от    27.07.2010    N 210-ФЗ   "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Мы  согласны,  что  персональные  данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество,    год,    месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

другая   информация  будут  обрабатываться,  храниться,  комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том числе передаваться (территориальным

органам    федеральных    органов    исполнительной    власти,    органам

исполнительной  власти Республики Коми, органам местного самоуправления и

другим  организациям)  как с применением средств автоматизации, так и без

их  применения  с  целью  принятия решения о предоставлении обмена жилыми

помещениями  сроком  до  минования  надобности  _____________ 20___ года.

(или указать срок)

Подпись:

_____________________/_________________________/_____________________

 (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)          (дата)