Приложение N 5. Сведения о детях, не получающих общего образования по данным органа, учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних

Приложение N 5
к Положению

                                     СВЕДЕНИЯ

                 о детях, не получающих общего образования по данным

                 ___________________________________________________

                   (указать наименование органа, учреждения системы

                     профилактики безнадзорности и правонарушений

                      несовершеннолетних, направляющего сведения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	Адрес места жительства/пребывания: постоянно, временно, на какой срок	Где обучался	Источник и дата поступления информации о ребенке	Информация о родителях (законных представителях) ребенка	Примечание

Руководитель

образовательной организации ____________________ ________________________

                                   (подпись)              (Ф.И.О.)

М.П.

Заполняется органами и учреждениями системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних в соответствии с пунктом 5.1 Положения.