Приложение 3. Акт об изменении грузоподъемности ледовой переправы через реку (ручей)

Приложение 3
к Правилам устройства, эксплуатации
и порядка проведения технического
освидетельствования ледовых переправ
на временных зимних автомобильных
дорогах, расположенных на территории
муниципального образования
городского округа "Инта"

                                                              "УТВЕРЖДАЮ"

                                      Руководитель ______________________

                                      ___________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                      ___________________________________

                                                                (подпись)

                                      "___" _____________________ 20__ г.

                                  АКТ

     об изменении грузоподъемности ледовой переправы через реку (ручей):

   ______________________________________________________________________

                       (наименование водной преграды)

                         "___" ____________ 20__ г.

     Должностное лицо, ответственное за содержание ледовой переправы ____

_________________________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О.)

Данные о толщине льда и допускаемая нагрузка
Естественный лед, см (Н ест)	Намороженный лед, см (Н нам)	Расчетная толщина (Н ест + 0,65 Н нам) см	Допускаемая нагрузка, тн (полная масса)

Примечание: Акт с исправлениями считать недействительным. Сведения об измерении толщины ледяного покрова переправы и допускаемой нагрузке подтверждаю.

     Должностное лицо, ответственное за содержание ледовой переправы

_________________________________________________________________________

(подпись)  (Ф.И.О.)