Приложение N 2. Заявление родителей (законных представителей) о постановке на учет для зачисления в ДОО ребенка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений, постановка
на учет и направление детей
в образовательные организации,
реализующие образовательную
программу дошкольного образования"

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  поставить на учет для зачисления в дошкольную образовательную

организацию моего ребенка:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии)

"___" ________________________ 20____ года  рождения,  в  образовательную

организацию,  реализующую  основную образовательную программу дошкольного

образования.

     Ребенок  имеет  право  внеочередного,  первоочередного направления в

детский сад: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (категория, N и дата выдачи документа)

Свидетельство о рождении ребенка: серия _______ N _______________________

Место рождения ребенка __________________________________________________

Ребенок является _________ в семье.

Фактический адрес проживания: ___________________________________________

СНИЛС ребенка (при наличии) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о степени родства заявителя ______________________________________

Режим  пребывания    в   ДОО ____________________________________________

(кратковременного  пребывания, сокращенного дня, полного дня, продленного

дня, круглосуточного пребывания детей)

Специфика  группы _______________________________________________________

                       (общеразвивающая, компенсирующая с указанием

                           типа, оздоровительная с указанием типа)

Желаемая дата зачисления в ДОО __________________________________________

Список    предпочитаемых  ДОО    для    зачисления   ребенка  (в  порядке

приоритета) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ связи с заявителем _______________________________________________

                             (электронная почта, телефон, смс-сообщение)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО