Приложение N 4. Заявление родителей (законных представителей) о внесении изменений в заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений, постановка
на учет и направление детей
в образовательные организации,
реализующие образовательную
программу дошкольного образования"

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу внести изменение в заявление о

_________________________________________________________________________

           (указать в какое заявление необходимо внести изменение)

моего ребенка ___________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))

"___" _________________________ 20__ года рождения,  СНИЛС  ребенка  (при

наличии) ________________________________________________________________

в  образовательную организацию,   реализующую   основную  образовательную

программу дошкольного образования.

Изменить ________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Способ связи с заявителем _______________________________________________

                            (электронная почта, телефон, смс-сообщение)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО