Приложение N 1. Заявление для проведения обследования жилого помещения и общего имущества в многоквартирном доме для определения приспособления с учетом потребностей и обеспечения условий доступности

Приложение N 1
к Порядку

Рекомендуемая форма заявления

                                      Руководителю          администрации

                                      Эжвинского района МО ГО "Сыктывкар"

                                      от ________________________________

                                      зарегистрированного по адресу: ____

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                      паспорт: серия _______N ___________

                                      когда выдан: _________ кем выдан __

                                      ___________________________________

Заявление

     Прошу провести обследование жилого   помещения  и общего имущества в

многоквартирном доме для определения приспособления с учетом потребностей

и обеспечения условий доступности по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Жилое помещение находится в собственности __________________________

_________________________________________________________________________

       (указать: Ф.И.О. собственников или основного нанимателя; вид

                              собственности

_________________________________________________________________________

         (частная, долевая, муниципальная или другая (указать какая)

     Являюсь инвалидом ________________ группы.

                  (указать группу)

     К заявлению прилагаю:

     1. копия паспорта (с указанием регистрации);

     2. копия  заключения   медико-социальной  экспертизы об установлении

инвалидности.

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     В  соответствии   с  Федеральным  законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" согласен(а) на обработку  персональных    данных,

переданных мною лично и содержащихся в базах   учреждений  (организаций),

обладающих необходимыми сведениями для установления и  осуществления  мер

социальной поддержки.

     Дата ____________ Подпись заявителя ___________________

     Заявление зарегистрировано "_____" ___________ 20____ г.

     Документы принял специалист: _________________________  ____________

                                        (Ф.И.О.)              (подпись)