Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги для продления срока действия разрешения на строительство (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 5
к административному регламенту

/---------------------\

|N запроса |          |         _________________________________________

\---------------------/               Орган, обрабатывающий запрос на

                                            предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(5)
ОГРНИП*(6)
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия				Номер
Выдан						Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя/ Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(7)
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя/ Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(8)
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  продлить  разрешение  на  строительство реконструкцию (нужное

подчеркнуть) от "__" ________ 20__ г. N _________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

              (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

сроком на ________ месяца(ев).

     Строительство  (реконструкция)  будет  осуществляться  на  основании

_______________________________    от "__" ___________ г. N _____________

   (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование документа)

от "__" _________________ г. N __________

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     имеющей    право    на   выполнение  проектных  работ,  закрепленное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

     от  "__"  ____________  г. N ________, и согласована в установленном

порядке  с  заинтересованными  организациями  и  органами  архитектуры  и

градостроительства:

     -  положительное заключение государственной экспертизы получено за N

___от "__" ____________ г.

     -  схема  планировочной  организации  земельного участка согласована

______________________________

     (наименование организации)

за N ______ от "__" _________________ г.

     Проектно-сметная                документация              утверждена

______________________________ за N _________ от "__" _____________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование   строительства  (реконструкции)  застройщиком  будет

осуществляться __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "__" ________________ 20__ г. N _____________

_________________________________________________________________________

               (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

 юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право     выполнения    строительно-монтажных    работ    закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "__" ______________ г. N ______________

Производителем работ приказом ___________ от "__" _________ г.

N ______

назначен_________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

     имеющий  _________________  специальное  образование и стаж работы в

строительстве _______ лет.

     (высшее, среднее)

          Строительный    контроль   в   соответствии   с  договором   от

"__" _______ _____ г.

     N                _______                 будет        осуществляться

_________________________________________________________________________

               (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

_________________________________________________________________________

реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

        (наименование документа и организации, его выдавшей)

N __________ от "__" _____________ г.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия					Номер
Выдан							Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира

Контактные данные

__________________________    ___________________________________________

          Дата                                Подпись/ФИО