Приложение N 6. Заявление о предоставлении муниципальной услуги для внесения изменений в разрешение на строительство (для юридического лица)

Приложение N 6
к административному регламенту

/---------------------\

|N запроса |          |         _________________________________________

\---------------------/               Орган, обрабатывающий запрос на

                                            предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН
Юридический адрес
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Почтовый адрес
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  внести  изменения в разрешение на строительство реконструкцию

(ненужное зачеркнуть) от "__" _________ 20__ г. N ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (город, район, улица, номер участка)

сроком на _______ месяца(ев).

     Строительство    (реконструкция)    осуществляется    на   основании

_________________________________________________________________________

     _____________________________________ от "__" _______________ г. N

       (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование документа)

от "__" ___________ г. N ________________.

     Изменения в проектную документацию на строительство объекта внесены

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

     от  "__" __________ г. N ____________, и согласованы в установленном

порядке  с  заинтересованными  организациями  и  органами  архитектуры  и

градостроительства:

     -  положительное заключение государственной экспертизы получено за N

___ от "__" __________ г.

     -  схема  планировочной  организации  земельного участка согласована

______________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование организации)

за N _________ от "__" _____________ г.

Проектно-сметная документация утверждена ____________________ за N ______

от "__" ________________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование   строительства  (реконструкции)  застройщиком  будет

осуществляться __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "__" _________ 20__ г. N ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    ФИО руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

_________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от "__" __________ г. N ________

Производителем работ приказом ________ от "__" _________ г. N

назначен _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

     имеющий  _____________  специальное  образование  и  стаж  работы  в

строительстве __________ лет

     (высшее, среднее)

     Строительный  контроль  в соответствии с договором от "__" ____ г. N

____

     будет                                                 осуществляться

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено ________

_________________________________________________________________________

(наименование документа и организации, его выдавшей)

N _________ от "__" ______________ г.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия					Номер
Выдан							Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата

Подпись/ФИО