Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги для продления срока действия разрешения на строительство (для юридического лица)

Приложение N 4
к административному регламенту

/---------------------\

|N запроса |          |         _________________________________________

\---------------------/               Орган, обрабатывающий запрос на

                                            предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН
Юридический адрес
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Почтовый адрес
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  продлить  разрешение  на  строительство реконструкцию (нужное

подчеркнуть) от "__" ________ 20__ г. N _________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

сроком на ________ месяца(ев).

     Строительство  (реконструкция)  будет  осуществляться  на  основании

__________________________________ от "__" ___________ г. N _____________

         (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование документа)

от "__" _________________ г. N __________

     Проектная    документация    на  строительство  объекта  разработана

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________

    (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

     от  "__"  ____________  г. N ________, и согласована в установленном

порядке  с  заинтересованными  организациями  и  органами  архитектуры  и

градостроительства:

     -  положительное заключение государственной экспертизы получено за N

___от "__" ____________ г.

     -  схема  планировочной  организации  земельного участка согласована

______________________________

    (наименование организации)

за N ______ от "__" _________________ г.

     Проектно-сметная                документация              утверждена

______________________________за N _________ от "__" _____________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование   строительства  (реконструкции)  застройщиком  будет

осуществляться __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом   в

соответствии   с  договором  от  "__"  ________________  20__  г.  N_____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

 юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

_________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "__" ______________ г. N _____________

Производителем работ приказом ___________ от "__" _________ г.

N ______

назначен_________________________________________________________________

               (должность, фамилия, имя, отчество)

     имеющий  _________________  специальное  образование и стаж работы в

строительстве ____________ лет.

     (высшее, среднее)

Строительный контроль в соответствии с договором от "__" _____ г. N _____

будет осуществляться ____________________________________________________

                     (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

    почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

_________________________________________________________________________

          реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа и организации, его выдавшей)

N __________ от "__" _____________ г.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия						Номер
Выдан								Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Контактные данные

_________________________________________________________________________

          Дата                             Подпись/ФИО