Приложение N 4. Карточка личного приема гражданина

Приложение N 4
к Порядку рассмотрения обращений
граждан, поступивших в Министерство
национальной политики Республики Коми

Карточка личного приема гражданина N ________

Дата приема "___" _______________ 20__ г.       в ___ час. ___ мин.

Прием вел ______________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина ______________________________________________________

Паспортные данные ______________________________________________________

Адрес гражданина _______________________________________________________

Повторность обращения: Да/Нет

Краткое содержание беседы ______________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Результат приема _______________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Отметка о получении письменного обращения во время приема:

________________________________________________________________________

Резолюция на обращение _________________________________________________

Срок исполнения ________________________________________________________

Даны поручения:

________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. исполнителей)

Содержание поручения:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Подпись гражданина        __________________    ________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица,

осуществляющего прием     __________________    ________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Отметка об ответе гражданину: __________________________________________

Отметка о снятии с контроля: _________________________________________."