Приложение 1. Заявление о принятии на учет для получения единовременной субсидии на приобретение жилого помещения

Приложение 1
к Правилам предоставления
государственным гражданским
служащим Республики Коми
единовременной субсидии
на приобретение жилого помещения

                                     Руководителю _______________________

                                     ____________________________________

                                     (наименование органа государственной

                                           власти Республики Коми,

                                           государственного органа

                                              Республики Коми)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на учет для получения единовременной субсидии на приобретение жилого помещения

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество государственного гражданского служащего

              Республики Коми (далее - гражданский служащий))

Адрес места жительства ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________.

Телефон домашний _________________________, служебный _________________________.

Прошу предоставить мне на семью из ______ человек единовременную субсидию на приобретение жилого помещения.

Настоящим подтверждаю, что мне и членам моей семьи единовременная выплата (субсидия, единовременная социальная выплата, иная выплата для приобретения или строительства жилого помещения) не предоставлялась.

С условиями и порядком предоставления единовременной субсидии на приобретение жилого помещения ознакомлен и обязуюсь их соблюдать.

1. Состав семьи гражданского служащего, претендующего на получение единовременной субсидии на приобретение жилого помещения

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи гражданского служащего	Отношение к гражданскому служащему	Год рождения	Данные паспорта (свидетельства о рождении)
1.
2.
3.
4.
5.

2. Подчеркните тип жилого помещения, в котором Вы в настоящее время проживаете:

жилое помещение государственного или муниципального жилищного фонда;

жилое помещение, находящееся в собственности, в многоквартирном доме (приватизированное или полученное по иным основаниям);

индивидуальный жилой дом или часть жилого дома;

договор поднайма у физического или юридического лица;

специализированный жилищный фонд (указать вид) __________________________________;

другое _________________________________________________________________________ .

3. Характеристика занимаемого жилого помещения (нужное подчеркнуть и заполнить):

квартира в многоквартирном доме: число комнат ________, общая площадь ________ (кв. м), жилая площадь ________ (кв. м);

индивидуальный жилой дом (часть жилого дома): число комнат ________, общая площадь ________ (кв. м), жилая площадь ________ (кв. м);

жилое помещение специализированного жилищного фонда: число комнат ________, общая площадь ________ (кв. м), жилая площадь ________ (кв. м);

другое ________________________________________________________________.

4. Степень благоустройства ____________________________________________________________.

5. К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________ _________________ _________________________________________________________________________ ___________________.

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Сообщаю,  что  все  представленные мною персональные данные являются

полными  и  точными,  и  для  их  подтверждения  я  должен(а) представить

соответствующие документы.

     На основании  Федерального  закона  от 27 июля 2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" настоящим я разрешаю _______________________________

_________________________________________ _____________________________ и

            (наименование и адрес государственного органа)

Администрации Главы Республики Коми  (г. Сыктывкар, ул. Коммунистическая,

9) запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных органов и др.)

дополнительные  сведения,  необходимые  для принятия  на учет и получения

единовременной субсидии на приобретение жилого помещения.

Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться государственным органам как с применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью принятия решения о предоставлении единовременной субсидии на приобретение жилого помещения сроком до минования надобности.

Подписи:

гражданского служащего: ____________________________________________________

совершеннолетних членов семьи: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

дата "_____" ____________________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

РАСПИСКА

     Заявление гражданского служащего ___________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

о принятии на учет для получения единовременной субсидии  на приобретение

жилого помещения принято

_________________________________________________________________________

        (наименование государственного органа Республики Коми)

___________________________________________________

(дата, время (часы и минуты) регистрации заявления)

К заявлению приложены документы:

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О. и должность гражданского служащего, уполномоченного

                       на регистрацию заявления)