Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к приказу комитета по
культуре Ленинградской области
от 28 марта 2016 г. N 01-03/16-27
Форма заявки | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
1. Титульный лист | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
1.1. Название организации-заявителя с указанием юридического статуса |
|
|||||||||||||||||||||||||||
1.2. Название проекта |
|
|||||||||||||||||||||||||||
1.3. Информация о соответствии проекта направлению(-ям), изложенному в п. 1.2 Порядка проведения Конкурсного отбора |
|
|||||||||||||||||||||||||||
1.4. Контактная информация организации-заявителя: Почтовый (с индексом) адрес организации Номера телефона, факса (с кодом населенного пункта), адрес электронной почты |
|
|||||||||||||||||||||||||||
1.5. Руководитель организации: Ф.И.О. (полностью), должность руководителя организации Городской (с кодом населенного пункта), мобильный (если есть) телефоны, эл. почта |
|
|||||||||||||||||||||||||||
1.6. Руководитель проекта: Ф.И.О., должность руководителя проекта Городской (с кодом населенного пункта), мобильный (если есть) телефоны, эл. почта |
|
|||||||||||||||||||||||||||
1.7. Бухгалтер проекта: Ф.И.О., должность бухгалтера проекта Городской (с кодом населенного пункта), мобильный (если есть) телефоны, эл. почта |
|
|||||||||||||||||||||||||||
1.8. География проекта: перечислить все территории, на которые распространяется проект |
|
|||||||||||||||||||||||||||
1.9. Сроки реализации проекта: |
|
|||||||||||||||||||||||||||
продолжительность проекта, мес. |
|
|||||||||||||||||||||||||||
начало реализации проекта (число, мес, год) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
окончание реализации проекта (число, мес., год) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
1.10. Стоимость реализации проекта (в рублях): |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Запрашиваемая сумма (в рублях) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Имеющаяся сумма (в рублях) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Полная стоимость проекта (в рублях) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
1.11. Дата заполнения заявки |
|
|||||||||||||||||||||||||||
1.12. Настоящим подтверждаю отсутствие сведений нецелевого использования организацией ранее предоставленных средств из бюджетов всех уровней и внебюджетных источников, а также отсутствие задолженностей по отчетам перед заказчиками по предыдущим обязательствам. 1.13 Настоящим подтверждаю, что организация-заявитель в случае признания ее победителем конкурсного отбора обязуется ссылаться в информационных материалах, публикуемых в рамках финансируемого проекта, на финансовую поддержку комитета по культуре Ленинградской области. | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
Должность руководителя организации |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
подпись |
|
Ф.И.О. |
|||||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||
2. Информация об организации | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Полное наименование организации-заявителя (согласно свидетельству о регистрации) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
2.2. Сокращенное наименование организации в соответствии с Уставом |
|
|||||||||||||||||||||||||||
2.3. Дата создания организации |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Число |
Месяц |
Год |
|||||||||||||||||||||||||
2.4. Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
2.5. Учредители: |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Физические лица (указать количество) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Юридические лица (перечислить) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
2.6. Вышестоящая организация (если имеется) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
2.7. Наличие структурных подразделений (если имеются, указать их общее количество, месторасположение каждого) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
2.8. Учредителем/соучредителем каких структур является организация-заявитель (если имеются, перечислить с указанием их организационно-правовой формы) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
2.9. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации |
|
|||||||||||||||||||||||||||
2.10. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации |
|
|||||||||||||||||||||||||||
2.11. Почтовый адрес (с индексом) организации |
|
|||||||||||||||||||||||||||
2.12. Телефоны (с кодом населенного пункта), факс, электронная почта, вебсайт организации (если имеется) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
2.13. Основные сферы деятельности организации (не более 3-х) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
2.14. Количество членов организации (если имеются; данные приводятся по состоянию на последний отчетный период): |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Физические лица |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Юридические лица |
|
|||||||||||||||||||||||||||
На постоянной основе |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Временные |
|
|||||||||||||||||||||||||||
2.15. Количество сотрудников (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период): |
|
|||||||||||||||||||||||||||
На постоянной основе |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Временные |
|
|||||||||||||||||||||||||||
2.16. Реквизиты организации (ИНН, наименование организации и местонахождение банка, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК, КПП, коды ОГРН, ОКПО, ОКВЭД) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
2.17. Основные реализованные проекты за последние 3 года (перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов) с приложением копий договоров (соглашений) с актами сдачи приемки. | ||||||||||||||||||||||||||||
N п/п |
Период выполнения |
Название проекта |
Бюджет проекта |
Источники финансирования |
Основные результаты |
|||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|||||||||||||||||||||||
1. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
2. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
3. Подробное описание проекта | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
3.1. Название проекта | ||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Описание проекта (не более 1/3 страницы) | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
3.4. Описание проблем(ы), решению/снижению остроты которой(ых) посвящен проект, обоснование значимости проекта (не более 1 страницы) | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
3.5. Основные цели и задачи проекта | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
3.6. Календарный план реализации проекта | ||||||||||||||||||||||||||||
N |
Наименование, мероприятий (этапов) |
Сроки начала и окончания (мес, год) |
Ожидаемые результаты |
Ответственный исполнитель (информация об организациях -соисполнителях проекта) (*) |
||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||||||||||||||||||||||
1. |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
2. |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
3.7. Информация об организациях, участвующих в финансирован |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.