Приложение 2. Форма заявки на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций Ленинградской области, обеспечивающих реализацию мероприятий по развитию туристского потенциала и повышению конкурентоспособности туристского рынка Ленинградской области

Приложение 2
к приказу комитета по
культуре Ленинградской области
от 28 марта 2016 г. N 01-03/16-27

Форма заявки на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций Ленинградской области, обеспечивающих реализацию мероприятий по развитию туристского потенциала и повышению конкурентоспособности туристского рынка Ленинградской области

1. Титульный лист

1.1. Название организации-заявителя с указанием юридического статуса

1.2. Название проекта

1.3. Информация о соответствии проекта направлению(-ям), изложенному в п. 1.2 Порядка проведения Конкурсного отбора

1.4. Контактная информация организации-заявителя: Почтовый (с индексом) адрес организации Номера телефона, факса (с кодом населенного пункта), адрес электронной почты

1.5. Руководитель организации: Ф.И.О. (полностью), должность руководителя организации Городской (с кодом населенного пункта), мобильный (если есть) телефоны, эл. почта

1.6. Руководитель проекта: Ф.И.О., должность руководителя проекта Городской (с кодом населенного пункта), мобильный (если есть) телефоны, эл. почта

1.7. Бухгалтер проекта: Ф.И.О., должность бухгалтера проекта Городской (с кодом населенного пункта), мобильный (если есть) телефоны, эл. почта

1.8. География проекта: перечислить все территории, на которые распространяется проект

1.9. Сроки реализации проекта:

продолжительность проекта, мес.

начало реализации проекта (число, мес, год)

окончание реализации проекта (число, мес., год)

1.10. Стоимость реализации проекта (в рублях):

Запрашиваемая сумма (в рублях)

Имеющаяся сумма (в рублях)

Полная стоимость проекта (в рублях)

1.11. Дата заполнения заявки

1.12. Настоящим подтверждаю отсутствие сведений нецелевого использования организацией ранее предоставленных средств из бюджетов всех уровней и внебюджетных источников, а также отсутствие задолженностей по отчетам перед заказчиками по предыдущим обязательствам. 1.13 Настоящим подтверждаю, что организация-заявитель в случае признания ее победителем конкурсного отбора обязуется ссылаться в информационных материалах, публикуемых в рамках финансируемого проекта, на финансовую поддержку комитета по культуре Ленинградской области.

Должность руководителя организации

подпись

Ф.И.О.

М.П.

2. Информация об организации

2.1. Полное наименование организации-заявителя (согласно свидетельству о регистрации)

2.2. Сокращенное наименование организации в соответствии с Уставом

2.3. Дата создания организации

Число

Месяц

Год

2.4. Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)

2.5. Учредители:

Физические лица (указать количество)

Юридические лица (перечислить)

2.6. Вышестоящая организация (если имеется)

2.7. Наличие структурных подразделений (если имеются, указать их общее количество, месторасположение каждого)

2.8. Учредителем/соучредителем каких структур является организация-заявитель (если имеются, перечислить с указанием их организационно-правовой формы)

2.9. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации

2.10. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации

2.11. Почтовый адрес (с индексом) организации

2.12. Телефоны (с кодом населенного пункта), факс, электронная почта, вебсайт организации (если имеется)

2.13. Основные сферы деятельности организации (не более 3-х)

2.14. Количество членов организации (если имеются; данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):

Физические лица

Юридические лица

На постоянной основе

Временные

2.15. Количество сотрудников (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):

На постоянной основе

Временные

2.16. Реквизиты организации (ИНН, наименование организации и местонахождение банка, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК, КПП, коды ОГРН, ОКПО, ОКВЭД)

2.17. Основные реализованные проекты за последние 3 года (перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов) с приложением копий договоров (соглашений) с актами сдачи приемки.

N п/п

Период выполнения

Название проекта

Бюджет проекта

Источники финансирования

Основные результаты

1

2

3

4

5

6

1.

2.

3. Подробное описание проекта

3.1. Название проекта

3.3. Описание проекта (не более 1/3 страницы)

3.4. Описание проблем(ы), решению/снижению остроты которой(ых) посвящен проект, обоснование значимости проекта (не более 1 страницы)

3.5. Основные цели и задачи проекта

3.6. Календарный план реализации проекта

N п/п

Наименование, мероприятий (этапов)

Сроки начала и окончания (мес, год)

Ожидаемые результаты

Ответственный исполнитель (информация об организациях -соисполнителях проекта) (*)

1

2

3

4

5

1.

2.

3.7. Информация об организациях, участвующих в финансирован