Приложение 2. Заявление о приеме в эксплуатацию после завершения переустройства, и (или) перепланировки, и (или) иных работ при переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Лужского муниципального района
муниципальной услуги по приемке в
эксплуатацию после перевода жилого
помещения в нежилое помещение или
нежилого помещения в жилое помещение

В Администрацию Лужского муниципального района
Заявление о приеме в эксплуатацию после завершения переустройства, и (или) перепланировки, и (или) иных работ при переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение
от
(указывается собственник помещения, либо уполномоченное им лицо) (1)
Прошу принять в эксплуатацию после
(указывается вид производимых работ
в соответствии с уведомлением о переводе помещения)
жилое (нежилое) помещение, расположенное по адресу: (ненужное зачеркнуть)
									,
принадлежащее на праве собственности, в целях использования помещения в качестве
К заявлению прилагаю:
N п/п		Наименование документа									* Кол-во листов
1.
"			"		20		г.
				(дата)				(подпись заявителя)			(Ф.И.О. заявителя)
(1) Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению. Документ прошу выдать на руки / направить по почте * Примечание: данный столбец не заполняется, в случае подачи заявления в электронном виде через ПГУ ЛО