Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Комитета общего и профессионального образования Ленинградской области от 20 мая 2016 г. N 59 "Об утверждении технологической схемы предоставления государственной услуги по организации повышения квалификации и переподготовки педагогических и руководящих работников образовательных организаций Ленинградской области"
- Приложение. Технологическая схема
- Приложение N 2.2. Форма заявления о предоставлении государственной услуги
Приложение N 2.2. Форма заявления о предоставлении государственной услуги
Приложение N 2.2
к технологической схеме
Форма
заявления о предоставлении государственной услуги
|
|
|
Ректору АОУ ВПО "ЛГУ им. А.С. Пушкина" Скворцову В.Н. |
|||||||||||||||||
|
от |
ХХХХ |
||||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество) |
||||||||||||||||||
|
Зарегистрирован(а) по адресу |
СПб, г. Пушкин, ул. Ленинградская д. 28, кв. 35 |
||||||||||||||||||
|
Телефон для связи (домашний, мобильный) |
8-981-714-44-55, 465-00-00 |
||||||||||||||||||
|
Электронная почта |
ХХХХ@mail.ru |
||||||||||||||||||
|
Данные паспорта (серия, номер) |
40 14 654321 |
кем и когда выдан |
ТП N 71 |
||||||||||||||||
|
отдела УФМС России по СПб и ЛО в Пушкинском районе г. СПб 24.06.2015 г. | |||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
Прошу зачислить меня на курсы |
переподготовки |
\ повышения квалификации |
|||||||||||||||||
|
(подчеркнуть) по дополнительной профессиональной программе |
"Дошкольное |
||||||||||||||||||
|
Образование" | |||||||||||||||||||
|
Закончил(а) |
Санкт-Петербургский государственный аграрный университет |
||||||||||||||||||
|
|
|
(наименование учебного заведения) |
|||||||||||||||||
|
Место работы, должность |
ГБДОУ N 1, воспитатель |
||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
С Лицензией, Уставом, а также с локальными нормативными актами АОУ ВПО "ЛГУ им. А.С. Пушкина" ознакомлен(а). | |||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
" |
15 |
" |
мая |
20 |
16 |
г. |
Подпись |
|
|||||||||||